Фитоспрей для похудения.
История болезни человека
туберкулёз
Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое мико-бактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

 

Этиология

Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев; был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Один из более чем 30 представителей рода Mycobacterium. M. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость

М. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом

Известны редкие случаи туберкулёза у людей в Африке, вызываемые М. africanum - облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами

М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы.

 

Факторы риска

Плохие социально-бытовые условия

Иммуносуп-рессия (в особенности при СПИДе), в т.ч. длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов

Тесный контакт с больным туберкулёзом

Лимфогранулематоз

Лимфомы

Сахарный диабет

ХПН

Голодание. Микробиология. Микобактерий относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по ЦплкгНильсену). Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. М. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель обычно присутствует в малых количествах, и необходимо длительное изучение окрашенных препаратов (100 полей). Микобактерии туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0.2-0,6 мкм. гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, располагаются в мазке парами или группами. При окраске флюоресцентным красителем аурамином-ро-дамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цйлю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000-кратном увеличении. Рост культур М. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна-Йенсена) отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считают излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.

 

Эпидемиология

Определяющий фактор - третья часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза; ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулёза (предположительно ещё столько же - туберкулёзом без бактериовыделения). 60% случаев приходится на развивающиеся страны. 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза, что составляет около 6% от всех смертных случаев во всём мире

В России заболеваемость туберкулёзом снижалась с 50-х гг. XX века до 1991 г. (34:100 000 населения). За 1991-96 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 97,4%, достигнув 67,5:100000 населения, смертность - на 97,4%, достигнув 17,0:100 000 (уровень 1977 г.). Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более, чем на 60%. Ежегодный прирост заболеваемости - 4%

С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных

М. tuberculosis передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём (возможны, но редки алимен-тарный, перкутанный и вертикальный пути заражения). Каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10-15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются М. tuberculosis. Заразиться туберкулёзом - не значит заболеть. Только 5-15% инфицированных заболевает, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза

Заражение туберкулёзом, вызванным М. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом

Очаг туберкулёзной инфекции - место жительства больного туберкулёзом с бактериовыделением. Патогенез

Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически

Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. М. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами

Если распространение возбудителя не ограничено лимфатическими узлами, то микобактерий через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки отсева туберкулёзной инфекции, так же как и повреждения лёгкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они - потенциальный источник поздней реактивации туберкулёза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к мили-арному туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с высоким риском тяжёлого заболевания и летального исхода, особенно у младенцев и детей младшего возраста

В течение 2-8 нед после первичного инфицирования, пока микобактерий продолжают размножаться внут-риклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т-лим-фоцитами гиперчувствительность замедленного типа

Иммунокомпе-тентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например ИЛ и лим-фокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки, позднее организуемые в гранулёмы

Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не менее дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом

Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона

Развитие туберкулёза у лиц без предшествующего первичного ин-фицирования маловероятно. У некоторых людей туберкулёз развивается в течение нескольких недель после первичной инфекции, но чаще всего микобактерии латентно персистируют в организме до того момента, когда происходит их экспоненциальное размножение, приводящее к развитию болезни

Иммунитет может быть сформирован при вакцинации БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG) или при заражении другой разновидностью микобактерии. Патоморфология. Гранулематозный процесс с очагами казеозного распада, окружёнными эпителиоидными макрофагами и гигантскими клетками Лангханса, находящимися в окружении лимфоцитов. Классификация туберкулёза, используемая в России

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК)

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)

Диссеминированный туберкулёз

Милиарный туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Казеозная пневмония

Туберкулёма лёгких

Кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирро-тический туберкулёз лёгких

Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)

Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберку-лёз)

Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз мочевых, половых органов

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Туберкулёз глаза

Туберкулёз прочих органов. Примечание к классификации. Классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК(+) или БК(-).

 

Клиническая картина

Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ-1.

Характерные признаки

Лимфотропность

Несовершенство иммунного ответа

Параспецифические и обширные пери-фокальные реакции

Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) -возможность самоизлечения.

Клинические формы

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

ТВГЛУ

ПТК.

Клиническая картина

Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений

Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких

Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов.

Осложнения

Сдавление органов средостения гиперплази-рованными лимфатическими узлами

Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага.

Исходы

Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком.

Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерии в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Характерные признаки

Симметричность процесса по локализации (обычно преимущественно в верхних отделах лёгких)

Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить Диссеминированный процесс).

Течение

Острый Диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму - милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели больного в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка). - Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2-6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы

Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомега-лией

В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка)

Гематогенные отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (возможно поражение мозговых оболочек). - Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на мягких рентгенограммах.

- Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и редко содержит микобактерии).

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия,связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния больного милиарным туберкулёзом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается.

- Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз.

- Биопсия костного мозга положительна у 2/3 больных.

Подострый и хронический Диссеминированный туберкулёз - следствие повторного поступления в кровь микобактерии из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом. - Подострый Диссеминированный туберкулёз - штампованные или очковые каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких.

- Хронический Диссеминированный туберкулёз - старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы - одышка и прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность.

Вторичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с М. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста.

Характерные признаки

Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов

Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты)

Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно-сердечной недостаточностью

Наличие очагов-отсевов, появляющихся вслед за основным поражением (этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей).

Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении

Хрипы над верхушками, усиливающиеся после покашливания

Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн)

Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких.

Течение и прогноз

Начало заболевания протекает скрыто

Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель

При естественном развитии процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений

В процессе прогрессирова-ния поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство не-кротизированного материала с творожистыми массами, последние могут быть частично разжижены

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн - полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю

Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиаль-ного лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз)

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру - типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху

При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани

В среднем 60% нелеченых пациентов умирают в течение 2,5 лет.

Очаговый туберкулёз лёгких - малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом.

Инфильтративный туберкулёз лёгких - самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате либо протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо-или энергические, см. ниже). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами.

Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто - результат инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого).

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделе-нием. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до двух лет, в течение этого срока она либо излечивается (включая резекцию лёгкого), либо прогрессирует до фиброз-но-кавернозного туберкулёза, либо осложняется (аспергил-лома)

Осложнения -лёгочное кровотечение, особенно при прогрессировании туберкулёза (наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из т.н. аневризм Расмуссена; другая причина кровотечения - развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны наличие толстостенных, нередко деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно-сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный.

Цирротический туберкулёз лёгких - конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких больных проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём.

Внелёгочныи туберкулёз

Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов.

Аллергический плеврит - параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы.

Перифокальный плеврит - поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом. + Туберкулёзный плеврит - гематогенное или лимфоген-ное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого третьего пациента). Нелеченый противотуберкулёзными препаратами туберкулёзный плеврит обычно самопроизвольно затихает, но у 2/3 больных в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких.

- Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, нередко массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом.

- Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии.

- Исследование плевральной жидкости. Выпот носит характер экссудата. В плевральной жидкости обычно преобладают лимфоциты, клетки мезотелия обнаруживают редко. Примечание. Плевральная пункция необходима как в диагностических, так и лечебных целях. Если жидкость быстро не эвакуировать, то наблюдают выпадение фибрина с формированием спаек. Откачивание жидкости досуха неоправдано, поскольку велик риск ранения лёгкого. Потребность в хирургической декортикации возникает редко.

- Пункционная биопсия париетальной плевры позволяет обнаружить гранулёмы.

- Туберкулинодиагностика (см. ниже). Кожная туберкулиновая проба отрицательна у трети пациентов, поскольку плеврит часто развивается прежде, чем развивается гиперчувствительность к туберкулину.

Туберкулёзный перикардит иногда сочетается с плевритом и может быть признаком генерализации процесса. Обычно перикард обсеменён микобактериями из поражённого лимфатического узла, т.е. лимфогенно

Характерные признаки - лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит

Диагностика туберкулёзного перикардита часто трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Он возникает вследствие попадания микобактерии на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония -основной признак туберкулёзного ларингита.

Туберкулёз бронхов обычно приводит к поражению части лёгкого. Характерные признаки - кашель и незначительное кровохарканье. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень заразны. В то же время эти процессы быстро реагируют на химиотерапию, и тогда прогноз для больного, как правило, благоприятен.

Туберкулёз лимфатических узлов (скрофула). Термином скрофула принято обозначать хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Поражаться могут любые группы шейных лимфатических узлов, но передний шейный треугольник тотчас под нижней челюстью -излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы имеют резиноподобную консистенцию и безболезненны. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление наблюдают редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел должен быть исследован как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё необходимо начать химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища в месте проведения этой операции. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются туберкулёзом реже, их поражение составляет примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов. Примечание. У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать такие микобактерии, как М. scrofulaceum и М. in-tracellulare. Процесс развивается обычно в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Часто бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый лимфатический узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам и при необходимости узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после периода полового созревания.

Туберкулёз костей и суставов - нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за пределы позвонка. Болезнь Пдтта (туберкулёзный спондилит, туберкулёз позвоночника) поражает среднюю его часть. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза с образованием горба (gibbus). Может возникать параплегия. При отсутствии неврологических нарушений болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко необходима хирургическая коррекция. В случае риска развития парапареза бывает необходима срочная ортопедическая консультация. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, и если они не достигают больших размеров. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага. М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица. Туберкулёз суставов чаще всего поражает крупные суставы - бедренный и коленный. Данный тип хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит наблюдают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают ту-беркулёзно-аллергические синовиты и артриты как параспецифическая реакция синовиальной оболочки сустава на отдалённые скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Урогенитальный туберкулёз может поражать любой отдел мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин, и чаще всего имеет гематогенную природу. Симптомы могут быть подострыми, хроническими, атипичными. Чаще всего окончательный диагноз выставляют при положительном результате бактериологического исследования мочи.

Туберкулёз почек проявляется вначале пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования мочи. При прогрессировании заболевания в почках образуются каверны. Заключительной стадией может быть пионефроз. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. При проведении адекватной химиотерапии в нефрэктомии чаще всего нет необходимости.

Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников.

Туберкулёз мужских половых органов - следствие гематогенного туберкулёза либо осложнение туберкулёза почек и мочевыводящих путей. Чаще возникает поражение простаты, семенных пузырьков и придатков яичек. Процесс начинается с туберкулёзного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. Туберкулёзный простатит и эпидидимит характеризуются безболезненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объективном исследовании. В большинстве случаев для радикального излечения туберкулёзного эпидидимита необходима эпидидимэктомия.

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде: туберкулёза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит), распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки, туберкулёза наружных половых органов. У больных женщин нарушен менструальный цикл, развивается первичное или вторичное бесплодие. Характерны боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся в период месячных. Лечение консервативное и хирургическое.

Туберкулёзный менингит - поражение микобактериями туберкулёза мозговых оболочек. Мозговые оболочки поражаются микобактериями в период развития первичной туберкулёзной инфекции. В настоящее время эту клиническую форму наиболее часто наблюдают у детей младшего возраста, однако поздняя реактивация очага в мозговых оболочках может стать причиной туберкулёзного менингита у взрослых, не имеющих признаков туберкулёза лёгких. Клиническая картина менингита туберкулёзной этиологии не имеет специфических признаков. Она проявляется менингеальны-ми знаками, но могут быть признаки поражения черепных нервов, что отражает базилярное распространение инфекции. Решающее значение в диагностике играет поясничная пункция - жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутная жидкость свидетельствует о гнойном менингите), цитоз СМЖ составляет 100-600 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты (в норме - до 3-5 лимфоцитов в 1 мкл), повышено содержание белка до 6-10 г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В полученной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ ведущее место занимает типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации (застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными) - высокое содержание белка и сравнительно низкий цитоз, что свидетельствует о т.н. блоке ликворных путей. Летальность при туберкулёзном менингите в доантибактериальную эру составляла 100%, но и в настоящее время только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. Эффективно лечение изо-ниазидом, рифампицином и этамбутолом, причём эндолюм-бальное введение туберкулостатиков необязательно.

Туберкулёмы мозговых оболочек и мозга могут быть диагностированы у взрослых много лет спустя после первичного инфицирования. Основное клиническое проявление - появление припадков. Туберкулёма мозга формируется наиболее часто в его субкортикальных отделах.

Туберкулёзная энцефалопатия проявляется нарушением сознания и комой.

Туберкулёз глаза наблюдают среди внелёгочных форм относительно часто во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзные аллергические поражения глаз, но чаще наблюдают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна и чаще всего носит эмпирический характер. Клинические проявления туберкулёза глаз практически не отличимы от саркоидоза или системного микоза, однако фликтенулёзный кератит наблюдают только при туберкулёзе. Фликтенулой принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобак-териальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто наблюдают у больных с милиар-ным туберкулёзом. Туберкулёз глаза хорошо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

Гастроинтестинальный туберкулёз

Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание большого числа вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита. Хроническая диарея и образование свища - типичные проявления, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение - перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулёз печени может наблюдаться как самостоятельная клиническая форма либо как проявление милиарного туберкулёза.

Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, тогда как в казеозно-некротическую фазу проявляется вовлечением в процесс брюшины.

Туберкулёзный перитонит - см. Перитонит туберкулёзный.

Туберкулёз надпочечника. Гематогенное инфицирование надпочечника происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. Наиболее часто вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к надпочечниковой недостаточности.

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки - редкая форма туберкулёза, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris). Последняя форма - гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда наблюдают узловатую эритему, хотя этот признак более характерен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды - папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулёза.

Силикотуберкулёз. Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз наблюдают у больных силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый туберкулёз, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагноз часто затруднён, т.к. рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выраженное рентгенологическое сходство наблюдают между туберкулёмой и силикомой (конгломерат силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверной и распавшейся силикомой. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений - динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Больные с силикотуберкулёзом требуют более длительного лечения, чем предусмотренное в классических схемах.

Туберкулёз у больных СПИДом. Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицированных М. tuberculosis, a затем ВИЧ, риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, то их сочетание протекает более драматично: туберкулёз возникает более чем у 50% ВИЧ-инфицированных обычно в течение нескольких месяцев сразу вслед за первичным инфицированием.

Лимфоциты и моноциты - главные клетки защиты против туберкулёзной инфекции - разрушаются ВИЧ. Однако недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения СВ4

-лимфоцитов. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Несмотря на то, что туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции у лиц, которые в тоже время инфицированы М. tuberculosis, именно он опережает на 1-3 мес другие оппортунистические инфекции при СПИДе. Для ВИЧ-сероположительных больных туберкулёзом количество С04

-лимфоцитов обычно составляет 150-200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы этого заболевания с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными инфильтратами, лёгочными инфильтратами, лимфаденопати-ей корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот -довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У больных СПИДом часто наблюдают другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не наблюдают случаев поражения М. avium.

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови - умеренная анемия, повышение СОЭ, лимфопения, моноцитоз в пределах 8-12%.

Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты (в большинстве случаев), мочи или других физиологических жидкостей и тканей позволяют выявить возбудителя.

Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражений лёгких

Приблизительно третья часть пациентов с бак-териовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков несколько дней подряд диагностика бактериовыделения повышается до двух третей. Нет необходимости использовать более пяти проб мокроты

При ограниченных формах лёгочного туберкулёза приблизительно третья часть пациентов будут иметь положительный мазок мокроты даже после многократных исследований

В случае отсутствия патологии на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружение микобактерий в мазке маловероятно, и показаний для дальнейших микробиологических исследований нет

Если у больного с обширным деструктивным или инфильтративным процессом в лёгких мазок мокроты отрицательный, более вероятно заболевание нетуберкулёзной природы.

Если мокроты нет или она плохо отходит, то применяют провоцирующие ингаляции или образцы берут при назотрахеальной аспирации.

Прекрасный материал для мазка и бактериологического исследования - аспират желудочного содержимого, взятый рано утром. Хотя в желудочном аспирате иногда встречают непатогенные микобактерий, их количество крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.

Бронхоскопия - высокоинформативный метод в диагностике туберкулёза, но использование её при взятии микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получить материал более простыми способами у больных с неясным диагнозом.

Новые методы быстрой диагностики

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных IgG, специфичных к микобактериальным Аг. Примечание. Твёрдофазный ИФА (ELISA), - информативность может быть высокой у детей и у больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

ДНК-полимеразный метод (ПЦР) позволяет обнаружить в исследуемом материале незначительное (10-1000) количество микобактерий путём идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Отличительная черта метода - высокая специфичность. Примечание. Несмотря на то, что уже функционируют коммерческие тест-системы Amplicor и Genprobe, ДНК-полимеразный метод широкого распространения ещё не получил. В лабораториях с развитой хроматографической техникой быстрая идентификация микобактерий возможна путём обнаружения ви-доспецифичных липидов.

Функциональные пробы печени важны при высоком риске возникновения осложнений химиотерапии (см. ниже). Специальные исследования

Массовая флюорография - традиционный метод выявления туберкулёза в России. Преимущество - высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографию проводят среди населения 1 р/2 г.

Рентгенография и КТ органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенограмму, боковую рентгенограмму со стороны поражения и томограммы.

Первичные изменения в лёгких могут быть представлены кальцина-тами (например, очаг Гона). Примечание. Подобные изменения оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, которые крайне трудно отличить от посттуберкулёзных изменений. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых па-ратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить характерные для туберкулёза очаги в других отделах лёгких, обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют распознавать изменения, скрытые на обычной рентгенограмме в прямой проекции сочетанием теней задних участков третьего и четвёртого ребра, передней части второго ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. При снижении активности туберкулёза или его излечении на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких кверху и медиально. Фиброзные изменения могут подвергаться кальцинации. Активность туберкулёза можно оценивать по рентгенограммам, сделанным в динамике.

Туберкулиновые пробы - различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Проба Пирке - скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке (Карпилбвского-Гринчара) - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Проба Манту - внутрикожное введение туберкулина. Обычно вводят 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD-Л и оценивают результат через 48-72 ч. Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более. Папулу диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых расценивают как гиперергичес-кую реакцию. В дифференциально-диагностических случаях при отрицательной реакции на 2 ТЕ проводят пробу Манту со 100 ТЕ.

Проба Коха - подкожное введение туберкулина. Эта проба требует оценки общей и очаговой реакций на введение туберкулина через 48-72 ч. Общая реакция характеризуется изменением гемограммы, протеинограммы и других анализов. Очаговую реакцию при туберкулёзе лёгких оценивают аускультативно, по рентгенограммам, по анализам мокроты в динамике.

Примечания

Туберкулин - неполный Ar M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. В России и странах СНГ используют также для стимуляции вялотекущего туберкулёза. Выпускают 2 препарата - старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и очищенный белковый дериват МА Линниковой (PPD-Л). - АТК, или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1 /10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 р-ра АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта- PPD-S.

- Очищенный туберкулин МА Линниковой (PPD-JI - Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный р-р и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные р-ры, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной. - Массовая Туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего ежегодно - детям и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагнос-тику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб.

- Индивидуальная Туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке.

- Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение папулы на 6 мм и более. Виражным лицам проводятдообследование и, если даже туберкулёз не диагностируют, проводят химиоп-рофилактику изониазидом. Отношение числа положительно реагирующих на введение туберкулина ко всем лицам с поставленной туберкулиновой пробой называют инфицированностью и выражают в процентах.

<> Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко наблюдают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях общепринято рассматривать папулу с диаметром менее 10 мм как недостоверный результат. Однако такой подход не лишён риска пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью. Папулу >5 мм расценивают как положительную реакцию у контактировавших с больными туберкулёзом, папула >10 мм - в группах лиц с повышенным риском заболеть туберкулёзом, папула >15 мм - в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 нед) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается,

Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Её наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммуноде- фицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, окончание срока годности туберкулина и другие.

 

Лечение: Диета № 11

Классификации противотуберкулёзных препаратов.

В зависимости от силы действия (классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза)

I группа (максимальная активность) - изониазид и рифампицин

II группа (препараты средней эффективности) - стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид

III группа (препараты умеренной эффективности) - ПАСК, тибон (тиоацетазон).

В зависимости от предпочтения

Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии. Препараты выбора - изониазид и рифампицин. Дополнительные препараты - пиразинамид, этамбутол и стрептомицин

Препараты второго ряда клинически менее эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят ПАСК, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон. Характеристика отдельных препаратов

Изониазид (5 мг/кг, детям - 10-20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) - основной препарат

Побочные эффекты

Изониазид-ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет - 1,2% и старше 50 лет - 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацети-ляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и ACT в первые 2-4 нед, затем ежемесячно

Периферический неврит (дозо-зависимый) - в 2-20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10-50 мг/сут

Другие (редкие) - сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики.

Рифампицин (10 мг/кг/сут) - второй по значимости препарат

Побочные эффекты

Гепатотоксичность

Гриппо-подобный синдром (20% у впервые леченых в интермитти-рующем режиме)

Тошнота и рвота (1,5%)

Сыпь (0,8%)

Гемолитическая анемия (<1%).

Пиразинамид (15-30 мг/сут, не более 2 г/сут) применяют даже при краткосрочных режимах химиотерапии. Оказывает первичный эффект в отношении медленно метаболизиру-ющих микроорганизмов, расположенных в кислой окружающей среде фагоцита, в казеозных массах или казеозной гранулёме, поскольку проявляет активность при рН <б,0

Побочные эффекты - гепатотоксичность и гиперурикемия (последняя частично подавляется при одновременном назначении рифампицина).

Этамбутол (15 мг/кг/сут, при повторном назначении -25мг/кг/сут) - наименее эффективный препарат среди препаратов первого ряда. Наиболее часто его назначают вместе с рифампицином пациентам с плохой переносимостью изониазида или устойчивостью к нему. Побочные эффекты

Неврит зрительного нерва (обычно ретробульбар-ный)

Гиперурикемия (редко).

Стрептомицин (10-15 мг/кг/сут 5р/нед, детям не более 20-40 мг/сут). В США этот дополнительный препарат первого ряда назначают реже других вследствие его токсичности и неудобства внутривенного введения. В развивающихся странах его широко применяют из-за низкой стоимости. Побочные эффекты

Ототоксичность

Нефротоксичность

Другие (редко) - эозинофилия, сыпь и лихорадка.

Парааминосалициловая кислота (10-12 г/сут) - назначают редко ввиду её низкой противотуберкулёзной активности и высокой частоты поражения ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).

Этионамид (250 мг 2 р/сут с последующим увеличением до 4 р/сут) особенно полезен при лечении полирезистентных возбудителей. Однако применение препарата ограничено вследствие его токсичности и высокой частоты побочных эффектов, включая серьёзные нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита, тошнота, рвота), нервной системы, обратимый гепатит (5%), аллергические реакции и гипотиреоз. Примечание. Одновременно с этионамидом следует назначить пиридоксин.

Циклосерин (250 мг 3 р/сут)

Побочные эффекты

Психозы с суицидальными попытками

Эпилептические припадки

Периферическая невропатия

Головная боль

Сонливость

Меры предосторожности

В сочетании с циклосерином необходимо назначить пиридоксин

Циклосерин противопоказан при эпилепсии, алкоголизме и тяжёлой почечной недостаточности, а также при депрессиях и психозах в анамнезе.

Канамицин и амикацин (10 мг/кгв/иилив/вЗ или5 р/нед, не более 0,5 г/сут) - действуют на внеклеточно расположенные микроорганизмы. Канамицин применяют редко вследствие высокой токсичности.

Тиоацетазон 150 мг/сут (часто сочетают с 300 мг изониазида). Более токсичен, чем изониазид.

Ципрофлоксацин и офлоксацин. Побочные эффекты (0,5-3%)

Нарушения функций ЖКТ

Кожная сыпь

Нарушения со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, головокружение). Принципы лечения

Нельзя применять менее 2 эффективных противотуберкулёзных препаратов

При активном заболевании назначают минимум 3 препарата в течение 2 мес, затем 2 препарата в последующие 6 мес

В педиатрической практике при активной лёгочной форме заболевания - 3 препарата в течение 2 мес при использовании изониазида, рифампицина и пира-зинамида, затем ещё 4 мес применяют изониазид и рифам-пицин

У ВИЧ-инфицированных лиц лечение следует проводить как минимум тремя препаратами

При тяжёлых формах заболевания в любом возрасте применяют 4 препарата в течение первых 2-3 мес.

Ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9-12 мес - наиболее эффективный режим (хороший эффект в 99% случаев). Большинство экспертов рекомендуют изначально использовать третий препарат ещё до получения результатов исследования чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным средствам. Оптимальный третий препарат - пиразинамид, хотя этамбутол тоже эффективен. Примечание. В развивающихся странах, где стоимость лекарств ограничивает качество лечения, наиболее дешёвая комбинация - изониазид с тиоацетазоном (назначают на 12-18 мес, эффективность в 80-90% случаев).

Краткосрочные схемы лечения считают наилучшими при соблюдении двух фаз лечения. Начальная 2-месячная интенсивная фаза с ежедневным лечением включает назначение изониазида, рифампицина и пиразинамида, а также стрептомицина или этамбутола. Вторую фазу проводят изониазидом и ещё одним препаратом в течение 4 мес, а лучше - 6 мес.

Наиболее оптимальная схема в США: 300 мг изониазида в сочетании с 600 мг рифампицина ежедневно в течение 1 мес, а затем 900 мг изониазида и 600 мг рифампицина2 р/нед -8 мес. Контроль лечения

В процессе химиотерапии туберкулёза клиническое улучшение у большинства больных наблюдают в течение первых 2-3 нед

Исчезновение инфильтрации, как правило, наступает к 2-4 мес лечения

Рентгенологическая стабилизация процесса достигается к 3-6 мес

Конверсия мокроты у большинства больных происходит через 2 мес лечения

Примитивное мониторирование активности ферментов плазмы или другие исследования крови, отражающие поражение печени, не могут быть рекомендованы всем больным. Нормальные параметры не гарантируют отсутствия токсичности, а уровень ферментов у больных, получающих изониазид, может возрастать в 3 раза без признаков гепатита. Если лечение приостановлено в продромальную фазу или сразу после появления желтухи, то лекарственный гепатит может разрешиться без неблагоприятных последствий. Профилактика

Химиопрофилактика - приём изониазида в течение 1 года в дозе 300 мг/сут - эффективное средство снижения заболеваемости туберкулёзом среди лиц, инфицированных М. tuberculosis (уменьшение риска развития активного процесса в течение 5 последующих лет на 75%. а при приёме изониазида в течение 6 мес - на 65%).

Показания

Лица, получающие иммунодепрессанты

ВИЧ-инфи-цированные, состоящие в бытовом контакте с бактериовыделите-лями и инфицированные в течение последнего года.

Контроль - повтор стандартной пробы с туберкулином через 3 мес приёма изониазида

Если проба отрицательная, препарат можно отменить

При положительной пробе изониазид принимают в течение 12 мес.

Вакцинация БЦЖ. БЦЖ - ослабленный штамм М. bovis, введённый более чем 2 млрд. человек в качестве противотуберкулёзной вакцины

Эффективность вакцинации - предмет дискуссии

Мероприятие существенно уменьшает число случаев острого дис-семинированного туберкулёза, наиболее распространённого и опасного в детском возрасте

Вакцинация БЦЖ вызывает гиперчувствительность к туберкулину, хотя кожная реакция на PPD обычно не столь велика, как при естественном инфицировании, присутствует недолго и варьирует для разных штаммов вакцины

Лица с выраженной реакцией на туберкулин в течение многих лет после вакцинации должны рассматриваться как инфицированные и получать хи-миопрофилактику изониазидом.

Программы контроля

Суть противотуберкулёзных программ - система эффективного извещения и регистрации случаев. Необходимо эффективное обследование контактных лиц (особенно среди детей). Абсолютно обязательны лечение выявленных и химиопрофилактика у контактных.

В странах с большой распространённостью туберкулёза и малыми экономическими возможностями единственное эффективное средство - создание амбулаторной сети, обеспечивающей прямую бак-териоскопическую диагностику и стандартизированное лечение туберкулёза

Полноценное лечение должно быть бесплатным

Диагностика туберкулёза и его лечение должны быть объединены в национальные программы с участием экспертов-наблюдателей

Должны вестись листки лечения, тогда как комплексные системы регистрации не имеют большого значения. Беременность

Туберкулёз у беременных часто протекает неблагоприятно, особенно в раннем послеродовом периоде, поэтому нельзя откладывать начало химиотерапии

Для лечения беременных используют изониазид, пиридоксин .и рифампицин

Этамбутол назначают только при наличии активной стадии заболевания после I триместра

Химиопрофилактика изониазидом может быть отсрочены до послеродового периода. Возрастные особенности

Дети и подростки

Вертикальное заражение наблюдают крайне редко (обычно при милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией)

Туберкулёз наиболее характерен для грудного и пубертатного возраста

У младенцев инфицирование микобак-терией часто приводит к быстрому развитию болезни с высоким риском формирования милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита

У детей начиная с I -2 лет и до пубертата первичный аффект почти всегда заживает, однако он может проявить себя в период полового созревания и в молодости

Пожилые - симптоматика может быть стёртой ввиду большего количества сопутствующих заболеваний. Синоним. Чахотка (устар.)

 

См. также

ВИЧ-инфекция и СПИД, Перитонит туберкулёзный Сокращения

БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG)

ПТК - первичный туберкулёзный комплекс

ТВГЛУ - туберкулёз внутригруд-ных лимфатических узлов

АТК - альттуберкулин Коха

PPD-Л -Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват

PPD-S -очищенный стандартный туберкулин Зейберта МКБ. А15-А19 Туберкулёз

Search Results from eBay
=====
Search Results from «Озон» Медицинская литература
 
Сергей Макеев Рецепты народной медицины. Изготовление и применение лечебных средств. Путь к здоровью и долголетию. Книга 5
Рецепты народной медицины. Изготовление и применение лечебных средств. Путь к здоровью и долголетию. Книга 5
В новой, пятой, книге "Рецепты народной медицины" обобщен опыт лечебной работы мой и моего учителя МАКЕЕВА Владимира Кирилловича, почтенного прадеда, потомка древних друидов-целителей. Наш общий целительский стаж превысил семь десятилетий.
При составлении рецептов, выборе методов исцеления учитывалась информация, полученная Владимиром Кирилловичем от волхвов и друидов-целителей, проживавших на территории западноевропейских стран и России в течение многих столетий.
Владимир Кириллович и я в своей целительской работе опирались на опыт предков, но отнюдь НЕ В ОТРЫВЕ ОТ СОВРЕМЕННОСТИ. Старались взять лучшее как из народной, так и из современной научной медицины. Оптимизации нашего реального лечебного опыта и содержания изложенных мною рецептов способствовало ЗНАНИЕ НАУЧНОЙ МЕДИЦИНЫ, мое медицинское образование. Свои выводы мы сопоставляли с информацией из медицинских справочников, а также из лучших монографий по медицине.
Действие народных средств МНОГОАДРЕСНО и при ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ применении. Известно, что КАЖДОЕ ЦЕЛЕБНОЕ РАСТЕНИЕ помогает при 10-20 различных хворях. А болезни наши, как известно, нападают на нас отнюдь не поодиночке.

Издание рассчитано на широкий круг читателей страше 16 лет....

Цена:
249 руб

Владимир Яковлев В лучшем виде. 30 историй людей, которые доказали, что после пятидесяти можно не только выглядеть отлично, но и чувствовать себя намного увереннее, чем когда-либо в жизни
В лучшем виде. 30 историй людей, которые доказали, что после пятидесяти можно не только выглядеть отлично, но и чувствовать себя намного увереннее, чем когда-либо в жизни
О чем эта книга
Почему-то считается, что быть красивым можно только в молодости, а после пятидесяти наступает время "нельзя": нельзя стильно одеваться, нельзя ощущать свою привлекательность и сексуальность, нельзя выглядеть интересно - лучше поскромнее.
Эта книга о людях, которые не попались в ловушку запретов и после 50 лет живут полной жизнью. Они перестали быть невидимками - наоборот, почувствовали в себе уверенность и настоящую красоту, которую не боятся показать миру.
В 90 лет попасть в список "50 самых красивых людей Нью-Йорка". В 73 наконец-то начать нравиться себе на фотографиях. В 86 лет стать звездой соцсетей благодаря яркому внешнему виду. В 63 года не прятать морщины, не красить волосы и стать профессиональной моделью. Нет ничего невозможного!
Многие герои и героини книги никогда не были у пластического хирурга, пользуются минимумом косметики и даже не закрашивают седину. И все равно выглядят превосходно. Ухоженные, полные энергии и счастливые, они знают: красота - это выбор, бодрость духа - это личная заслуга, хорошая физическая форма - результат усилий. Но какой потрясающий результат!
Когда вам пятьдесят, шестьдесят или семьдесят, можно точно так же, как и раньше, радоваться каждому дню, быть любопытными и активными, создавать интересные проекты и воплощать мечты. И чувствовать себя красивее, чем в 25 лет.
Это удивительно и прекрасно.

Цитаты из книги

Пересилить страх
Не бойтесь возраста. Он придет неизбежно. Даже если потратить состояние на пластические операции, вы все равно становитесь старше. Надо принять этот процесс, перестать бояться и начать ценить то, что вы имеете. Нашему поколению очень повезло: мы можем встретить возраст красивыми и здоровыми.

Блистать!
Сейчас вам не нужны всякие модные штучки, чтобы выглядеть прекрасно. Это получается само собой просто потому, что у вас есть опыт, уверенность в себе и осознанность, которой не бывает у молодых.

Полет души
После пятидесяти наступает время, когда вы обретаете настоящую свободу.

Начало нового
Нет ничего хуже сидеть на месте, как будто жизнь кончена. Это самое ужасное, что можно придумать: сидеть и ничего не делать.

Когда плюсов больше
Недавно мне диагностировали глаукому и прописали глазные капли. Знаете, от этих капель мои ресницы стали более густыми. Во всем надо видеть позитивные стороны.

Сахарные морщины
Антивозрастные кремы не помогут, если вы едите много сахара. Морщины возникают от конфет, от вина и белого хлеба, макарон и даже фруктов. Но есть и хорошие новости. Отказ от сахара дает невероятно быстрый эффект. У тех, кто меняет питание, кожа светлеет и разглаживается уже через несколько дней....

Цена:
1059 руб

Алексей Водовозов Пациент Разумный. Ловушки "врачебной" диагностики, о которых должен знать каждый
Пациент Разумный. Ловушки "врачебной" диагностики, о которых должен знать каждый

Книга дает ответы на вопросы о том, что представляет собой современная медицинская диагностика и чем шарлатанские методики отличаются от действительно работающих. Автор научит читателей перепроверять диагнозы, различая настоящие от вымышленных, разбираться в реальных лекарствах и многочисленных биодобавках, отличать жуликов от нормальных врачей. Живо, логично, убедительно, доходчиво он рассказывает о том, что представляет сегодня современная медицинская диагностика и чем фальшивые методики отличаются от действительно работающих.


Прочитав эту книгу, вы: - окунетесь в захватывающий мир научных исследований; - узнаете, по каким критериям можно гарантированно отличить настоящую диагностическую методику от псевдодиагностической; - получите огромное удовольствие от блестящего журналистского расследования, проведенного автором; - наконец, прочтете множество интересных примеров, которыми потом можно будет делиться с друзьями в блогах и соцсетях. Фишки книги Древняя мудрость гласит: «Хочешь накормить человека один раз — дай ему рыбу. Хочешь накормить его на всю жизнь — научи его рыбачить». Алексей Водовозов делает и то и другое. Прежде всего он подробно объясняет, почему не работают — и не могут работать — популярные сегодня диагностика по Фоллю, гемосканирование, тестирование по отпечаткам пальцев и другие аналогичные методики. Однако мошенники от медицины не дремлют: день за днем они измышляют все новые и новые способы отъема денег у населения. Поэтому автор предлагает собственное изобретение под названием «шкала развода на диагноз» (ШРнД) — простой способ, который позволяет быстро и легко (и абсолютно бесплатно!) выяснить, является ли очередная рекламируемая диагностическая методика шарлатанской. Для этого вам не понадобится покупать химические реактивы или сложное оборудование — достаточно лишь вдумчиво прочесть книгу. 



...

Цена:
199 руб

О. И. Елисеева Практика очищения и восстановления организма
Практика очищения и восстановления организма
Книга кандидата медицинских наук, врача с многолетним практическим стажем О.И.Елисеевой знакомит с методами очищения и восстановления организма человека, рекомендует те или иные варианты очищения соответственно заболеваниям, возрасту и учитывая противопоказания. Пособие можно использовать в домашних условиях с профилактической и лечебной целью.

Для широкого круга читателей....

Цена:
197 руб

В. И. Павлов Волновая Форма Человека. Исцеление с помощью мыслеформ. Волновая медицина
Волновая Форма Человека. Исцеление с помощью мыслеформ. Волновая медицина
Перед вами четвертая книга В.И.Павлова, написанная по результатам практической работы по исцелению Человека. В ней рассмотрен другой взгляд на Человека: с позиций Волновой Медицины. Предложенные методики радиэстезической диагностики позволяют выявить причины, вызывающие некомфортное состояние Человека по его 13-тое предыдущее воплощение, по 100-е, и даже по его изначальное предыдущее воплощение на планете Земля. Автор отказался от подхода по устранению выявленных причин заболеваний методом их аннигиляции (полным разрушением), а перешел на подход по их устранению через трансмутацию, трансформацию, преобразование, нейтрализацию и т.д. В книге автором предложена система диагностики здоровья Человека с помощью радиэстезии (биолокации) с использованием обращения к подсознанию, Сознанию, Высшему Я Подобия Единому Богу Человека, через обращение к Фокусной Точке Целостности Реальности Объединенного Человечества и к Волновой Форме Магнитной Ауры Книги Знания от Мевланы, по разработанным автором диаграммам.
Впервые в практике Целительства предложена работа по устранению выявленных причин заболеваний с помощью мыслеформ с включением в их формирование разных видов Сознания Космоса (энергий, информации, Тонких материй), Светов, Цветов, Звуков Космоса и других Источников Энергий Космоса.
Разработаны методики восстановления здоровья Целителя, защиты его от воздействия негативных сил Земли и Космоса, а также методы быстрого восстановления затраченного на исцеление жизненного потенциала Целителя.

Книга издается в авторской редакции....

Цена:
1599 руб

 Здоровье по Чичагову. Оздоровление организма человека по методу священномученика Серафима (Чичагова). В 2 частях
Здоровье по Чичагову. Оздоровление организма человека по методу священномученика Серафима (Чичагова). В 2 частях
Текст брошюры составлен по двум выступлениям врача-практика Ксении Павловны Кравченко, которая имеет более чем двадцатилетний опыт лечения больных по данному методу. Заслугой ее является восстановление исторической справедливости в отношении сщмч Серафима, имя которого как врача оказалось забытым.
Во второй части содержатся практические рекомендации о лечении конкретных заболеваний по этому методу.
В третье издание этой книги включены приложения, которые будут полезны всем, желающим ознакомиться с этим методом и приступающим к оздоровлению своего организма.
Особенность метода в том, что он направлен не на внешнее проявление болезни, а на устранение первопричины заболевания. Другой особенностью метода является его простота и доступность для любого человека. Этот метод прошел многолетнюю апробацию.
Автор искренне приносит свою благодарность всем лицам, доброжелательно указавшим на недочеты и ошибки, которые учтены и исправлены в третьем издании книги.

Книга предназначена для широкого круга читателей. Разрешено для детей старше восемнадцати лет....

Цена:
125 руб

Екатерина Иолтуховская Загадочный океан. Один день – один зендудл
Загадочный океан. Один день – один зендудл
Зендудлинг как вид медитационного досуга, рисования для релакса, становится одним из самых модных видов творчества, доступным практически каждому. Сейчас интуитивное рисование, пожалуй, стало чуть ли не самым изысканным способом времяпрепровождения в среде людей творческих, креативных, состоявшихся и успешных в профессии. Современный ритм жизни требует пауз, остановок, доступных занятий для восстановления душевного равновесия. Зендудл рисуют и раскрашивают все - от студентов до бизнес-гуру. Система "Один день - один зендудл" уже стала популярной во всем мире и все больше набирает обороты.
Это уникальная в своем роде книга, она сочетает в себе все преимущества толстых сборников паттернов и тонких альбомов для их раскрашивания. Для работы с такой книжкой не нужны навыки рисования, она предлагает простой и удобный алгоритм: на каждом развороте (один разворот в день, всего их 30) готовый рисунок, используемые в нем паттерны и контур рисунка, который нужно этими паттернами заполнить. Затем рисунок можно раскрасить, а при желании придумать два цветовых варианта, раскрасив оба рисунка на развороте книги. Таким образом, читатель минует стадию "это сложно, я это не смогу" и легко учится самостоятельно рисовать довольно затейливые по композиции сюжеты. Самое интригующее, самое запутанное искусство окажется не таким уж пугающе сложным, как это представляется при взгляде на готовые произведения.
Отвлечься от рутины, снять стресс, расслабиться с помощью этой книжки можно даже на совещании, имея под рукой всего лишь карандаш или гелевую ручку. А система, при которой на каждый день предлагается новая картинка, удивительно затягивает в это красивое и полезное увлечение....

Цена:
136 руб

Эктор Гарсиа (Кирай), Франсеск Миральес Икигай. Японские секреты долгой и счастливой жизни Ikigai: Los secretos de Japon para una vida larga y feliz
Икигай. Японские секреты долгой и счастливой жизни
Цитата
"Японцы полагают, что у каждого есть свой икигай - то, что мы обычно называем смыслом жизни. Одни постигли его, другие пребывают в поисках. Икигай живет внутри каждого из нас, но, чтобы отыскать его, необходимо терпение." Эктор Гарсиа (Кирай), Франсеск Миральес

О чем книга
Если человеку удается найти свое истинное предназначение, его жизнь наполняется радостью, энергией и гармонией, а ее качество и продолжительность увеличиваются. Обнаружив поселение долгожителей в японской деревушке Охими на Окинаве, авторы отправились туда, чтобы разгадать секреты их здоровья и хорошего настроения. Ответ оказался простым: помимо здорового питания, оптимального режима дня и у каждого жителя деревни был свой икигай. Авторы книги делятся с читателями способами его обретения.

Почему книга достойна прочтения
- Это очень позитивное руководство по приведению своей жизни в порядок: вы научитесь справляться со стрессом, поймете, как важно заниматься любимым делом, осознаете, что делает вас уязвимыми, иначе посмотрите на вашу работу и хобби, начнете видеть красоту там, где не замечали ее раньше, и чувствовать радость от каждого прожитого дня.
- В книге опубликовано множество историй известных долгожителей и супердолгожителей Востока и Запада, и их размышления о том, благодаря чему им удалось проделать столь длинный путь.
- Авторы поделятся с вами секретами японской стратегии долгой жизни: особенностями рациона, режима дня, и поддержания себя в отличной физической форме, а также расскажут о важности антихрупкости и о том, как попасть в состояние потока, познакомят Морита-терапией и совершенством простоты.
- Стив Джобс, Хаяо Миядзаки, Виктор Франкл, Фрэнк Гэри, Ричард Фейнман, Альберт Эйнштейн - всем им посчастливилось обрести свой икигай. На страницах книги вас ждут встречи с этими великими людьми.

Для кого эта книга
Для широкого круга читателей.

Кто авторы
Эктор Гарсиа (Кирай) - современный исследователь, проживший в Японии 12 лет и полюбивший эту страну всей душой. Франсеск Миральес - популярный испанский писатель и путешественник. Ключевые слова Смысл жизни, предназначение, икигай, долголетие, долгожители, здоровье, счастье, жизнь, стресс, мотивация, Япония, Окинава, ваби-саби, Охими, Гарсиа, Кирай, Миральес.

Отзывы
Одно из самых удачных руководств по эксплуатации головы и тела, направленное не только на повышение продолжительности жизни, но и на учащение тех самых моментов, которые принято называть "счастьем". Обязательно к прочтению жителями больших городов, потерявшимися между бесконечными сообщениями электронной почты и бессмысленными постами в социальных сетях. Владимир Есипов, главный редактор GEO Авторы этой захватывающей книги приоткрывают нам секреты икигай - особого отношения к жизни, присущего тем, кто живет долго и счастливо. Реальными советами для уравновешенности, радости, долголетия и здоровья делятся люди, которые именно так и живут. В книге описываются их стиль жизни, принципы питания и различные практики для здоровья и долголетия.
Мария Русакова, выпускающий редактор Yoga Journal Russia

Эта книга научит вас просыпаться с удовольствием и проживать каждый день с радостью и воодушевлением, поможет поправить здоровье, привести в порядок голову, наладить отношения на работе и дома и наконец-то начать жить в ладу с самим собой. Это замечательное руководство по улучшению качества жизни - простое, краткое и понятное, основанное на древней японской концепции икигай.
Марина Тиманова, главный редактор "Красота&здоровье"...

Цена:
379 руб

Нортроп Кристиан Богини никогда не стареют Goddesses Never Age
Богини никогда не стареют
Не бойтесь становиться старше! Доктор Нортроп, опираясь на новейшие достижения в исследовании женского организма, а также свою практику и личный опыт, доказывает, что с возрастом в теле женщины происходит множество позитивных изменений и, обладая определенными знаниями, каждая из нас может стать олицетворением здоровья, молодости и гармонии. Эта книга - для женщин всех возрастов, которые хотят наслаждаться жизнью и стремятся узнать, как сделать ее еще лучше. Помните - жизнь полна радостей! Вы узнаете, как сохранить здоровье на долгие годы, всегда оставаться молодой, энергичной и сияющей, избавиться от негативных эмоций и ощущений, испытывать радость от движения, жить полноценной, насыщенной жизнью.

Сколько вам лет? На сколько лет вы себя чувствуете? Мы привыкли думать, что с возрастом неизбежно наступает упадок в здоровье, внешнем виде, сексуальных отношениях, даже в удовольствии, которое мы получаем от жизни. А что, если мы просто позволяем нашим мыслям о старении "тянуть" нас в преклонный возраст? Насколько другой могла бы быть наша жизнь, если бы мы сместили фокус с чисел на философию вечной молодости и жизни, неподвластной старению? Это как раз и сделала Кристиан Нортроп - мудрый доктор и популярный автор.
Доктор Нортроп использует достижения передовых научных исследований, свою практику и личный опыт, чтобы показать, как мы можем изменить свое будущее уже сегодня, изменив мировоззрение и научившись жить вне зависимости от возраста, процветая физически, эмоционально, умственно и духовно. Из этой книги вы узнаете, как сохранить здоровье на долгие годы; всегда оставаться молодой, энергичной и сияющей; сохранить полноценную сексуальную жизнь; избавиться от негативных эмоций и последствий менопаузы; испытывать радость от движения; жить полноценной, насыщенной жизнью.

Фишки книги:
- великолепное подарочное оформление
- 14-дневная "Программа для богини, не знающей возраста" - с рекомендациями по питанию, аффирмациями и множеством полезных советов.

Отзыв на книгу:
Когда мне исполнилось 16 лет, я всерьез печалилась от того, что все самое лучшее, что было у меня, уже позади. Тогда я стояла на пороге взрослой жизни, и откуда мне было знать, что ждет меня там за поворотом, где начинается мое чудесное взросление и яркая творческая зрелость? Радуясь дню сегодняшнему и с осторожностью всматриваясь в будущее, мне чертовски любопытно, какой жизненный сценарий написан для меня? Ведь жизнь - театр, и она слишком коротка, чтобы соглашаться на плохие роли или неудобные места в зрительном зале.
Эта великолепная книга отныне стирает привычные возрастные стереотипы и может стать отличной подсказкой для миллионов женщин, как быть здоровой, любимой и счастливой.

Лариса Вербицкая, телеведущая



Об авторе:
Кристиан Нортроп - акушер-гинеколог, доктор медицины, специалист по оздоровлению женского организма с помощью холистического подхода - единства разума, тела, эмоций и духа. Автор бестселлера "Женское тело, женская мудрость" и др....

Цена:
529 руб

Большая медицинская энциклопедия (комплект из 29 книг) Качественное издание по медицине!
Большая медицинская энциклопедия (комплект из 29 книг)
Под редакцией академика Б. В. Петровского.
Наряду с традиционными теоретическими и клиническими дисциплинами в энциклопедии освещены вопросы молекулярной биологии, генетики биофизики, медицинской кибернетики и бионики, клинической биохимии, медицинской электроники и ряда других разделов науки, значительно расширяющих познания сущности заболеваний и способствующих разработке эффективных методов лечения и профилактики.
Содержит цветные и черно-белые иллюстрации.3-е издание Большой медицинской энциклопедии планировалось выпустить в 30 томах, но 29 том завершает данное издание, также 29 том является дополнительным.
...

Цена:
10990 руб

Лечебный массаж, Влад Турчак
2007 Copyright © Health-News.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Яндекс.Метрика