История болезни человека
рак ободочной и прямой кишок
Частота

Рак ободочной и прямой кишок - одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека.

В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают 6 место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению

Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки

Пик заболеваемости - возраст старше 60 лет. Факторы риска

Диета

Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены

Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев

Высока частота коло-норектальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок

Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (см. Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы)

Прочие факторы риска

Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%)

Болезнь Крона

Рак, аденома толстой кишки в анамнезе

Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли

Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе

Синдромы семейного рака

Иммуноде-фицитные состояния. Классификации и определение стадии

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки

Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном

Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ

Гистология

Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев)

Слизистый рак (12-15%)

Солидный рак (10-12%)

Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома: выявляют редко

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

Т, - опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку

Т2 - опухоль занимает более 1 /3, но менее 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки

Т3 - опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры

Т4 - опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку

Классификация Дыбкса в модификации Эстлера и Камера (1953 г.)

Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки

Стадия Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены

Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены

Стадия Сг Поражены регионарные лимфатические узлы

Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы

Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень). Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.

Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки - патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь).

Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга. Карциноидные опухоли - нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль кйрциноидная, Синдром карциноидный). Карциноидная опухоль ободочной кишки - достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке

Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли размером < 1 см малигнизируются в 1 % случаев, размером 1-2 см - в 10% случаев, размером >2 см -в 80% случаев

Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже

Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка). Опухоли червеобразного отростка

Карциноидные опухоли

Аденокарцинома

Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы - редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости. Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно редко

Из лимфоидной ткани - лимфома и лимфосаркома

Из жировой ткани - липома и липосаркома

Из мышечной ткани -лейомиома и лейомиосаркома. Плоскоклеточная карцинома ануса - редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости-60%.

Клоакогенная карцинома - карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки - слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик - 55-70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии.

 

Диагностика

Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами

Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры

Эндоскопия с биопсией - ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию

Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу)

КГ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган

При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости

Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса

Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере

Определение карциноэмбрионального Аг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование. Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию -удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

Виды операций при раке ободочной кишки

При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза

При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза конец в конец

При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза

При раке сигмовидной кишки - резекция

При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

Виды операций при раке прямой кишки

При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии < 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса)

Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше а Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода

Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода

При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: транса/ нальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение

Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства

Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена. Диета. В послеоперационном периоде назначают диету № 0.

Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных регионарными лимфатическими узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование

После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 25%

После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 20%. Рецидив опухоли толстой кишки

Определение содержания карциноэмбрионального Аг - метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр карциноэмбрионального Аг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания карцинозмбрионального Аг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов

Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению

Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость)

Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением

Радиотерапия носит паллиативный характер.

 

См. также

Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Полипы кишечные МКБ

С18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации

С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

С20 Злокачественное новообразование прямой кишки

С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала

 

Литература.

Korinek V et al: Constitutive transcriptional activation by a beta-catenin-Tcf complex in APC-/- colon carcinoma. Science 275: 1784-1787, 1997; Peifer M: Cancer, catenins, and cuticle pattern: a complex connection. Science 262: 1667-1668, 1993; Rubinfeld В et al: Stabilization of beta-Catenin by genetic defects in melanoma cell lines. Science 275: 1790-1792, 1997; Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. Тимофеев ЮМ, Котов ВА. М.: ОИЦ РАМН, 1996

Search Results from eBay

New Russian Jewelry Rose Gold 14K 585 pendant with fianits all signs of zodiac
$208.00
End Date: Aug-10 04:25
Buy It Now for only: US $208.00
Buy it now |

Accessories German РаК 35 FlaK KwK38
$12.00
End Date: Aug-11 01:13
Buy It Now for only: US $12.00
Buy it now |

New Russian Jewelry Rose Gold 14K 585 pendant ceramic fianit all signs of zodiac
$208.00
End Date: Aug-01 12:41
Buy It Now for only: US $208.00
Buy it now |
Search Results from «Озон» Медицинская литература
 
А. С. Маматов Лучшие шаманские практики выздоровления
Лучшие шаманские практики выздоровления
Автор книги, Алексей Маматов, врач, инструктор по самообороне и выживанию, знахарь, который много лет использует в своей практике опыт предков в этом деле, как никто другой знает, как помочь человеческому телу стать красивым, здоровым и долговечным....

Цена:
182 руб

Л. И. Костикова Как вылечить миому - о чем не расскажет врач
Как вылечить миому - о чем не расскажет врач
В книге представлен неизвестный у нас в стране метод работы с образами, показавший высочайшую эффективность в онкологических мировых клиниках. Описаны малоизвестные статистические данные и медицинские разработки в области гинекологии, удивительные факты и методы лечения опасных болезней, выводы прогрессивных медиков и результаты последних клинических испытаний. Обо всем этом автор рассказывает просто и понятно, но с научной точки зрения - приведены доказательства и описания механизма излечения. Для того чтобы связать эти исследования между собой и вывести в систему оздоровления, понадобилось не только медицинское образование, но и годы проб, исследований, выводов.
Предлагаемая программа дает быстрые результаты на основе доступных средств. Сегодня в силах любой женщины вытащить себя из болезни и депрессии, снять страшный диагноз и остаться полноценным человеком. Реальные методы лечения без побочных эффектов - для каждой женщины, чтобы навсегда оставаться здоровой и быстро вылечиться, если уже заболела. Их нужно знать, ими нужно пользоваться!...

Цена:
173 руб

Аллен Карр Бросай курить сейчас, не набирая вес (+ аудиокурс гипнотерапии) Stop Smoking Now Without Gaining Weight
Бросай курить сейчас, не набирая вес (+ аудиокурс гипнотерапии)
"Легкий способ бросить курить" Аллена Карра оказался самым эффективным методом порвать с никотиновой зависимостью. Он помог миллионам курильщиков во всем мире бросить курить - легко, безболезненно, навсегда.
В новой книге Аллена Карра "Бросай курить сейчас" его метод изложен в новой, еще более простой, понятной и доступной форме. С прилагающимся бесплатным компакт-диском с записью курса гипнотерапии эта книга стала еще более простым способом бросить курить, стать свободным и наслаждаться жизнью.
Метод Аллена Карра не требует силы воли, поскольку благодаря нему у курильщика пропадает само желание курить, исчезают страхи из-за распространенных в обществе заблуждений, связанных с курением. Метод одинаково успешно помогает каждому курильщику, независимо от того, как давно и сколько вы курите. Никаких уловок и хитростей, никаких запугиваний и нравоучений, никакого набора веса в результате отказа от курения.
Прочитайте эту книгу, навсегда станьте свободным и счастливым некурящим и наслаждайтесь жизнью!

Курс гипнотерапии читает Александр Фомин, сертифицированный терапевт московского центра Аллена Карра....

Цена:
474 руб

И. П. Неумывакин Перекись водорода
Перекись водорода
В данной книге автор освещает вопросы, связанные с перекисью водорода как источником необходимого организму атомарного кислорода. Перекись водорода способствует нормализации окислительно-восстановительных процессов и уничтожению всего, что мешает организму нормально функционировать.
Подробно рассматривается механизм действия перекиси водорода, а также предложенного ультрафиолетового облучения крови как одного из эффективных способов коррекции иммунной системы. Предлагаются подробные рекомендации и комментарии к уже известным методикам лечения перекисью водорода. Приводятся отклики читателей по ее использованию, в том числе в комплексе с УФО крови при различных заболеваниях.

Книга предназначена для широкого круга читателей, в том числе врачей и лиц, заинтересованных во внедрении простых и надежных методов лечения в практику официальной медицины....

Цена:
137 руб

Георгий Сытин Мысли, исцеляющие сердце и всю систему кровообращения
Мысли, исцеляющие сердце и всю систему кровообращения
Говоря о человеке: "Он молод сердцем", - мы обычно подразумеваем активную жизненную позицию, деятельную энергию, способность с радостью и оптимизмом смотреть в будущее - и все это "несмотря на груз прожитых лет", а возможно, и "несмотря на тяжесть накопленных за эти годы заболеваний". Но быть молодым сердцем - и в 40, и в 60, и в 80, и в 100 лет - можно не только в переносном, но и в самом прямом смысле слова! В этом убежден Георгий Николаевич Сытин - ученый с мировым именем, академик, создатель духовной - воспитывающей медицины, возможности которой практически безграничны.
Цель этой книги - восстановление молодости и здоровья сердца и всего физического тела. Отдельная глава посвящена профилактике инфарктов миокарда и инсультов. Помимо исцеляющих настроев (творящих мыслей) в книгу вошли рекомендации автора по успешному усвоению творящих мыслей и статья о сущности духовной - воспитывающей медицины.

Для широкого круга читателей....

Цена:
305 руб

П. В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология
Доказательная аллергология-иммунология
Книга содержит обширную информацию и рекомендации по диагностике и терапии аллергических заболеваний (астма, крапивница, атопический дерматит, риноконъюнктивит, анафилаксия, пищевая и лекарственная аллергия и др.) и первичных иммунодефицитов у детей и взрослых, представленные в виде обобщения мирового опыта в этой области.
Принципиальной особенностью издания является соответствие предлагаемых рекомендаций принципам "evidence-based medicine" - медицины, основанной на доказательствах, т.е. на результатах качественных научных исследований.
В книге подробно рассматриваются структура, функции и классификация аллергенов; особое внимание уделяется возможным перекрестным реакциям между ними, что важно знать практикующему специалисту.
Значительное место отведено описанию видов и техники проведения аллергенспецифической иммунотерапии, а также существующим в мировой клинической практике методам аллергологической и иммунологической диагностики.

Для врачей аллергологов-иммунологов, врачей общей практики, педиатров....

Цена:
789 руб

Вольфганг Гебель, Михаэла Глеклер Ребенок. От младенчества к совершеннолетию. Медико-педагогический справочник Kinder-Sprechstunde
Ребенок. От младенчества к совершеннолетию. Медико-педагогический справочник
Настоящая книга представляет собой подробное медико-практическое пособие для родителей, педагогов, врачей, социальных работников и всех, кто имеет дело с детьми. Книга нашла заслуженное и широкое признание во всем мире и постоянно переиздается, так как переведена практически на все основные языки.
Книга содержит практические советы о том, как ухаживать за ребенком, как вести себя в ситуациях, связанных с острыми заболеваниями, дает целостную картину физического, душевного и духовного развития ребенка. Авторы делают основополагающую попытку по-новому осмыслить взаимосвязь воспитания и медицины в условиях сегодняшнего дня, когда ребенок подвержен массированному вредному воздействию продуктов современной цивилизации, и предлагают альтернативные пути решения этих сложных, еще не вполне осознаваемых нами проблем....

Цена:
889 руб

Марла Силли, Линн Эли Школа Флайледи - 2. Как осознать причины своего обжорства, избавиться от лишнего веса и полюбить себя
Школа Флайледи - 2. Как осознать причины своего обжорства, избавиться от лишнего веса и полюбить себя
Цитата
"Система уборки "Флайледи" изменила жизнь тысяч россиянок. Надеюсь, система избавления от телесного хлама, которую также разработала Марла Силли совместно с Линн Эли, поможет не меньшему числу женщин. Методика описана простым языком и разбита на несколько очень логичных шагов. У тебя не возникнет вопроса "С чего начать?" или ощущения, что речь идет о жизни в параллельной реальности. То, что надо для результата - веса, в котором ты чувствуешь себя привлекательной, и, как следствие, любви к себе."

Ольга Севастьянова, редактор Cosmopolitan



О чем книга
Стройная длинноногая красотка, которая помешана на здоровом питании и спорте, - вот эталон красоты сегодня. И что при этом делать обычным женщинам, коих большинство? Как не впасть в депрессию, если ты не можешь обуздать свой аппетит, а лишние килограммы не дают надеть любимое платье? Знаменитая Марла Силли, разработавшая уникальную методику "Флайледи", призванную навести порядок в доме и в голове, и ее подруга Линн Эли снова предлагают избавиться от хлама, но на сей раз телесного! Авторы прежде всего предлагают разобраться в причинах переедания. Линн и Марла очень откровенно расcказывают о том, как они преодолевали свои проблемы с лишним весом и неприятием себя и что помогло им измениться к лучшему.

Почему книга достойна прочтения
В этой книге вы найдете ответы на следующие вопросы:
  • Что заставляет нас засорять свое тело вредными калорийными продуктами?
  • Почему мы с детства заедаем любой стресс "вкусняшками", которые тут же отражаются на бедрах и животе?
  • Как заставить себя сделать первый Шажок и начать потихоньку менять свою жизнь?

    Кто авторы
    Марла Силли - автор системы "Флайледи", дает уроки в Интернете, помогая тысячам людей по всему миру привести в порядок их дом, избавиться от лишнего веса и полюбить себя.
    Линн Эли - диетолог, владелица сайта SavingDinner, ведет популярную колонку "Пища для ума" на известном ресурсе FlyLady и работает в качестве ведущей радиопередачи "The Dinner Diva" на Blog Talk Radio.

    Ключевые понятия
    Переедание, лишний вес, стресс, комплексы, аппетит, флайледи, еда.

    Отзывы:
    "Прекрасная книга, которая не навязывает жестких диет, а предлагает умную методику, по которой вы сможете понять, почему вы накопили Телесный хлам (так авторы называют избыточный вес), избавиться от него, принять и полюбить себя. Особенно книга хороша для тех, кто готов разбираться со своими душевными порывами и не боится смотреть вглубь себя! Для вас книга будет отличным гидом по пути к себе настоящей!"

    Лидия Ионова, врач-диетолог

  • ...

    Цена:
    335 руб

    Джеймс Хаббард Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
    Первая помощь своими руками. Если скорая не спешит
    Справочник по оказанию помощи при неотложных состояниях - книга из разряда необходимых. Ее автор, семейный врач с 30 летним стажем Джеймс Хаббард, считает, что помощь способны оказывать не только специалисты. Умение быстро принять решение и начать действовать - нередко единственное, что может спасти пострадавшему жизнь. Ушибы, порезы, укусы, переломы, ожоги и отморожения, кровотечения и отравления, скачки давления и удушье, аритмия и эпилептические припадки, обмороки и т. п. - многие ли из нас знают, как правильно действовать при этих состояниях? Книга подскажет, что нужно делать, если вы столкнулись с самыми распространенными проблемами со здоровьем у взрослых и детей. Многочисленные иллюстрации помогут вам лучше запомнить полезные рекомендации доктора Хаббарда....

    Цена:
    374 руб

    Надежда Семенова Вегетарианская кухня раздельного питания. Простой, действенный и доступный метод восстановления здоровья
    Вегетарианская кухня раздельного питания. Простой, действенный и доступный метод восстановления здоровья
    Вегетарианское раздельное питание - очень простой, действенный и доступный метод восстановления здоровья. Добавление в рецептуру продуктов-дегельминтиков делает пищу не только вкусной, но и максимально полезной.
    Оздоравливайтесь питаясь!...

    Цена:
    112 руб



    2007 Copyright © Health-News.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
    Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
    Rambler's Top100 Яндекс цитирования Яндекс.Метрика