Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины.
Острые окклюзии артерий - острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст - старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология

Эмболия артерии - обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.

Источник - левая половина сердца

Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии

Вегетации на клапанах

Инородные тела

Опухоли.

Источник - аорта

Склеротические бляшки

Травма с. последующим тромбозом

Аневризма

Инородные тела.

Источник - лёгочные вены

Тромбоз

Травма с последующим тромбозом

Опухоли.

Источник - правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.

Источник - вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).

Повреждения сосудистой стенки

Облитерирующий атеросклероз

Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма

Ятрогенные повреждения сосудов

Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.

Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).

Нарушения кровотока

Экстравазальная компрессия

Аневризма

Спазм

Острая недостаточность кровообращения, коллапс

Предшествующая операция на артериях. Классификация

Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке

Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности

Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями

При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности

Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.

 

Клиническая картина

Пять основных симптомов - в англоязычной литературе симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).

Боль (Pain) - дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего - первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.

Отсутствие пульса (Pulselessness) - обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.

Бледность (Pallor) - цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

Парестезии (Paresthesia) - онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.

Паралич (Paralysis) - двигательная функция нарушается на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)

Бедренная артерия - 30%

Подвздошная -15%

Подколенная - 10%

Плечевая - 10%

Брыжеечные - 5%

Почечные - 5%

Бифуркация аорты - 10%.

Определение уровня окклюзии на артериях

Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии

Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.

Эмболия

Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия

Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца

В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий

Начало заболевания - внезапное с резчайшим болевым синдромом

Выше уровня эмболии - усиление пульсации артерии.

Тромбоз

В анамнезе - хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)

Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.

Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли

Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны

Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

 

Лабораторные исследования

ПТИ повышается

Время кровотечения уменьшается

Фибриноген - содержание увеличивается

Обнаруживают активированный фибриноген Б

В послеоперационном периоде необходимо контролировать:

Суточный диурез

Общий анализ мочи

Кислотно-щелочное состояние

Миоглобин сыворотки крови

Мочевину сыворотки крови

Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий. Специальные исследования

Допплерография: наличие или отсутствие кровотока

Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.

 

Дифференциальный диагноз

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

 

Лечение: Режим стационарный.

Тактика лечения зависит от степени ишемии.

Ишемия напряжения и IA степени - возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.

Ишемия 1Б-НБ степеней - экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).

Ишемия ША-ШБ степеней - экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.

Ишемия IIIB степени - первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

Антитромботическая терапия.

Гепарин - сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.

Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.

Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).

Антиагреганты

Трентал (пентоксифиллин)

Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)

Дипиридамол.

Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.

Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности - спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.

Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).

Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно 100 мл/ч) - инфузионная терапия. Хирургическое лечение

Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти

Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование - при неприменимости метода Фогэрти. Послеоперационное ведение - антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

 

Осложнения

Ацидоз

Миоглобинурия

Гиперкалиемия

Рецидив окклюзии

Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол

Реперфузионный синдром - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления

Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия

Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях

Клинические признаки

Выраженные боли в покое

Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов

Паралич мышц поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии

Болезненный напряжённый отёк

Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)

Олигурия

Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности

Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз

90% благоприятных исходов при своевременном лечении

Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности

Госпитальная смертность - 20-30% в зависимости от причинных факторов.

 

См. также

Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

МКБ

174 Эмболия и тромбоз артерий

174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий Литература. 336: 220-231

Лечение. Russian Edition All Amazon* UK* DE* FR* JP* CA* CN* IT* ES* IN* BR* MX
Search health beauty All Ebay* AU* AT* BE* CA* FR* DE* IN* IE* IT* MY* NL* PL* SG* ES* CH* UK*


$10.98
End Date: Saturday Jun-29-2019 19:35:04 PDT
Buy It Now for only: $10.98
|
Back Posture Correction Shoulder Corrector Support Brace Belt Therapy Men Women


$8.99
End Date: Tuesday Jul-23-2019 14:37:03 PDT
Buy It Now for only: $8.99
|
Mr Komfort Compression Socks Women Men Running Medical 20-30 mmHG Size S-XXL lot


$10.99
End Date: Friday Jul-5-2019 5:36:14 PDT
Buy It Now for only: $10.99
|
(5 Pairs) Copper Compression Socks 20-30mmHg Graduated Support Mens Womens S-XXL


$9.99
End Date: Monday Jul-15-2019 0:48:15 PDT
Buy It Now for only: $9.99
|
Adjustable Posture Corrector Back Shoulder Support Correct Brace Belt Men Women


$11.92
End Date: Friday Jul-5-2019 9:34:30 PDT
Buy It Now for only: $11.92
|
Go2 Compression Socks 20-30 mmHG Graduated Mens or Womens S-XL BEST 17 COLORS


$9.99
End Date: Saturday Jun-29-2019 19:35:04 PDT
Buy It Now for only: $9.99
|
Back Posture Correction Shoulder Corrector Support Brace Belt Therapy Men Women


$8.99
End Date: Tuesday Jul-23-2019 14:37:03 PDT
Buy It Now for only: $8.99
|
Mr Komfort Compression Socks Women Men Running Medical 20-30 mmHG Size S-XXL lot


$11.99
End Date: Sunday Jul-21-2019 9:55:38 PDT
Buy It Now for only: $11.99
|
Поиск товаров «Озон» Медицинская литература
AthleticMed магазин спортивной медицины по низким ценам!
2007 Copyright © Health-News.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания Медицинская энциклопедия. Медицинские сайты. Медицинские центры. Новости медицины, лечение болезней, симптомы болезней, лекарства в аптеках, поиск лекарств, народная медицина. Аптеки и магазины товаров для здоровья и ухода за телом. Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт. | Партнёрская программа для магазинов. | Скрипты Nevius. | Продвижение медицинских сайтов. | Хостинг Valuehost.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Яндекс.Метрика