Этиология и факторы риска
Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени
Острые и хронические гепатиты
Циррозы
Опухоли печени
Паразитарные заболевания
Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)
Опухоли желче-выводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Первичный билиар-ный цирроз
Эндогенные интоксикации
Обширные травмы
Обширные ожоги
Сепсис
Приём ЛС
Транквилизаторы
Седативные препараты
Анальгетики
Диуретики
Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)
Избыточное потребление белка с пищей
Кровотечения из ЖКТ
Инфекции
Злоупотребление алкоголем. Патогенез
Углеводный обмен
Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.
ПКН. Гипергликемия - чаще при хронической патологии гепатоцитов
Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов
Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов
Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования
Абсолютно низкий уровень инсулина - при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту
Снижение запасов гликогена в печени
Снижение активности глюкагона
Низкий уровень синтеза гликогена.
Обмен аминокислот и аммиака
Норма
Трансаминирование с участием аминотрансфераз
Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.
ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака
Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)
Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме
Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего - в ЦНС
Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
Метаболизм белков
Норма
Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов
Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах
25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
ПКН. Гипоальбуминемия
Сниженный синтез гепатоцитами
Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:
Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)
Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания
Фактор V - недостаток возможен при ПКН
Фибриноген - при отсутствии ДВС не снижен.
Детоксикационная функция.
Норма
Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)
Реакции 2-ой фазы - превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.
ПКН
Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона
При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени
В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
Обмен гормонов
Норма
Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования
Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования
Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.
ПКН - нарушение метаболизма эстрогенов
Телеангиэктазии
Выпадение волос
Атрофия яичек.
Обмен липидов
Норма
Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов
Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел
Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов
> Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)
В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.
Клиническая картина
Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.
Печёночная энцефалопатия
Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы
Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции
Характерный печёночный запах изо рта
Конструктивная апраксия - больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)
Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен
Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)
Стадии печёночной энцефалопатии
I - эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи
II - летаргия, более глубокие нарушения психики
III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
IV - кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители.
Лабораторные исследования
Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения - аминотрансферазы
Оценка белоксинтетической функции
Альбумин сыворотки крови
ПВ и ЧТВ
Оценка обмена аминокислот
Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)
Оценка обмена липидов
Холестерин крови
ЛНП и ЛВП
Сахар крови
Исключение синдрома холестаза
Билирубин
ЩФ
у-Глутамилтрансфераза. Специальные исследования
Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина
Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации
ЭЭГ - симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии
Исследование детоксикационной функции печени • Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание - нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.
Дифференциальный диагноз
Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома
Синдром алкогольной абстиненции
Интоксикация ЛС с седативным эффектом
Менингит
Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией
Синдром Рея.
Лечение:
Общая тактика
Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС
Лечение основного заболевания печени
Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.
Лечение печёночной энцефалопатии
Диета - ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение - растительному белку
Коррекция недостатка электролитов
Коррекция ко-агулопатии
Свежезамороженная плазма
Витамин К
Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) - как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете
Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут
При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния.
Осложнения
При рецидивирующем течении - поражение базальных ядер головного мозга
Гепаторенальный синдром
Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания
ДВС
Сепсис.
Синонимы
Гепатаргия
Энцефалопатия портосистемная
Гепатоцеллюлярная недостаточность См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН - печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
