Заболевания человека: история, симптомы, лечение, причины.
Недоношенность - состояние плода, рождённого до окончания нормального периода внутриутробного развития (до истечения 37 нед гестации), с массой тела менее 2 500 г, ростом менее 45 см, характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к асфиксии, недостаточной сопротивляемостью к воздействию факторов окружающей среды. Учитывая индивидуальную вариабельность показателей, не исключена условность антропометрических критериев недоношенности.

Частота - 5-10% новорождённых.

Классификация по массе тела

I степень - 2 001-2 500 г

II степень - 1 501-2 000 г

III степень - 1 001-1 500 г

IV степень -менее 1 000 г.

 

Этиология

Со стороны матери

Заболевания почек, ССС, эндокринные нарушения, острые инфекционные заболевания, гинекологическая патология

Осложнения беременности - гестоз

Внутри-маточные контрацептивы

Травмы, в т.ч. психические

Интоксикации - курение, алкоголь, наркотики

Иммунологическая несовместимость (резус-конфликт, конфликт по группам крови)

Юный или пожилой возраст матери

Производственные вредности

Со стороны отца

Хронические заболевания

Пожилой возраст

Со стороны плода

Генетические заболевания

Эритробластоз плода

Внутриутробные инфекции.

 

Клиническая картина

Диспропорциональное строение тела - большая голова с преобладанием мозгового черепа над лицевым

Открытые черепные швы, кости черепа податливые, ушные раковины мягкие

Толстый слой сыровидной смазки, обильное пушковое оволосение

Слабое развитие подкожной клетчатки, несовершенство терморегуляции

Гипотония мышц, поза лягушки

У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек недоразвиты большие половые губы

Слабо выраженные физиологические рефлексы (сосательный, поисковый, хватательный, Моро, автоматической ходьбы)

Дыхание поверхностное, ослабленное, частота -40-54 в мин, периодические эпизоды апноэ

Пульс лабилен, слабого наполнения, 120-160 в мин, низкое АД (среднее АД - 55-65 мм рт.ст.)

Срыгивание

Транзиторный ги-потиреоз

Учащённое мочеиспускание.

 

Лечение:

Недоношенных детей выхаживают в специальной палате с температурой воздуха 25 °С при влажности 55-60%. Индивидуальные условия создают с помощью кувезов или дополнительного обогрева кроватки. Кувезы закрытого типа используют в первые дни жизни для выхаживания детей с массой тела 2 кг и менее.

Здоровых недоношенных детей выписывают домой при достижении массы тела 2 кг, но не ранее, чем на 8-10 сут.

Здоровых недоношенных детей, не достигших в первые 2 нед жизни массы тела 2 кг, и больных независимо от массы тела переводят на второй этап выхаживания

В стационар 2-го этапа выхаживания детей переводят в специально оснащённых реанимационных машинах с кувезом и подачей кислорода

В специализированных отделениях детей размещают в боксированных палатах. Глубоко недоношенных и больных детей выхаживают в кувезах

Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при эпи-телизации пупочной ранки), при массе тела менее 1 000 г гигиенические ванны начинают со 2 мес жизни

Прогулки проводят с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1 700-1 800 г

Выписывают здоровых детей из отделения 2-го этапа выхаживания при достижении массы тела 1 700 г.

Вскармливание

Вскармливание сцеженным грудным молоком матери (или донорским) при отсутствии противопоказаний и большом сроке гестации начинают через 2-6 ч после рождения. Общая схема энтерального кормления: сначала проба с дистиллированной водой, затем несколько введений 5% р-ра глюкозы с нарастающим объёмом, при хорошей переносимости глюкозы - грудное молоко.

Парентеральное питание с помощью назогастрального или орогастрального зонда показано незрелым и находящимся в тяжёлом состоянии детям в первые 24-48 ч жизни.

Прикладывание к груди проводят по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1 800-2 000 г.

Обьём одного кормления в 1-е сут составляет 5-10 мл; во 2-е сут - 10-15 мл; в 3-й сут - 15-20 мл.

Расчёт питания проводят по калорийности

Первые 3-5 дней - 30-60 ккал/кг/сут

К 7-8 дню - 60-80 ккал/кг/сут

К концу 1 мес - 135-140 ккал/кг/сут

С 2 мес детям, родившимся с массой тела более 1 500 г, калорийность снижают до 135 ккал/кг/сут

Детям с меньшей массой тела калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг/сут до 3 мес.

Суточная потребность в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания

Естественное вскармливание (грудное нативное или пастеризованное молоко); первые 6 мес: белок - 2,2-2,5 г/кг, жиры - 6,5-7 г/кг, углеводы 12-14 г/кг; второе полугодие: белок - 3-3,5 г/кг, жиры

5,5-6 г/кг

Смешанное и искусственное вскармливание: белок соответственно 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность повышают на 10-15 ккал/кг.

Общий суточный объём жидкости: сумма 87,5% объёма молока, питья (смесь [1:1] р-ра Рйнгера с 5% р-ром глюкозы) и внутривенных инфузий

К концу первой недели жизни общий суточный объём жидкости равен 70-80 мл/ кг при массе тела менее 1 500 г и 80-100 мл/кг при массе более 1 500 г

К 10-му дню жизни - 125-130 мл/кг

К 15-му дню жизни - 160 мл/кг

К 20-му дню -180 мл/кг

К 1-2 мес - 200 мл/кг.

Введение витаминов

В первые 2-3 дня жизни - витамин К (викасол) по 0,001 г 2-3 р/сут для профилактики геморрагических нарушений

Аскорбиновая кислота по 30-100 мг/сут, витамины В1, В2

Витамин Е - 5% р-р по 2-5 капель/сут в течение 10-12 дней

Специфическая профилактика рахита

При выраженной незрелости и тяжелой сопутствующей патологии - витамины В6, В5, В|5 и

липоевая кислота.

При отсутствии материнского или донорского молока со 2 нед применяют адаптированные молочные смеси -

Новолакт-ММ, Премалалак, Препилтти и др.

Сроки введения прикормов определяют индивидуально.

 

Течение и прогноз

Выживаемость зависит от срока гестации и массы тела при рождении

При HI-IV степени недоношенности и менее 30-31 нед гестации роды заканчиваются рождением живого ребёнка в 1% случаев

При интенсивном лечении возможно выживание детей со сроком гестации 22-23 нед

Смертность возрастает при наличии факторов риска:

Кровотечение у матери перед родами

Многоплодная беременность

Роды при газовом предлежании

Перинатальная асфиксия

Мужской пол плода

Гипотермия

Респираторный дистресс-синдром. Сопутствующая патология

Агенезия, аплазия, гипоплазия, ателектазы лёгких

Респираторный дистресс-синдром

Эритробластоз плода

Ретинопатия недоношенных

Анемия недоношенных

Синдром Вильсон-Микити

Дисбактериоз

Кишечные инфекции

Пневмония

Омфалит.

 

См. также

Вскармливание грудное, Рахит МКБ

Р07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках

Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении

Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении

Р07.2 Крайняя незрелость Р07.3 Другие случаи недоношенности НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 17-а-ГИДРОКСИЛАЗЫ

Биохимия и генетика. Р450С17, или стероидов 17-а-мо-нооксигеназа (*202ПО, КФ 1.14.99.9, 10q24.3, известно не менее 14 мутаций гена С№/7 [относится к семейству генов Р450], р) катализирует как 17-а-гидроксилирование прегне-нолона и прогестерона, так и 17,20-лигирование 17-а-гидро-ксипрегненолона и 17-а-гидроксипрогестерона (поэтому продукт экспрессии гена СКРУ/известен и как 17а-гидроксила-за, и как 17,20-лиаза).

Этиология, патогенез, клиническая картина

Адреногенитальный синдром

Избыточное образование кортикостерона и дезоксикортикостерона - артериальная гипертёнзия и гипокалиемический алкалоз

Альдостерон, тестостерон, эстрогены практически не образуются

Избыточное содержание АКТГ (гиперплазия коры надпочечников) и ФСГ

Первичная аменорея, отсутствие полового созревания вследствие дефицита эстрогенов

У мальчиков слабо выражена вирилизация, мужской псевдогермафродитизм

Половой фенотип у девочек нормальный, но не формируются вторичные половые признаки.

 

Лечение

Дексаметазон (снижение АД)

Эстрогены (феминизация).

 

См. также

Синдром адреногенитальный, Нарушения половой диф-ференцировки

МКБ. E2S.O Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3 ГИДРОКСИАЦИЛ КоА ДЕГИДРОГЕНАЗЫ

Недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (LCHAD, ДКАД) - наследственная (р) болезнь с множеством проявлений (включая миопатии, предрасположенность к внезапной смерти младенца, преэклампсии, синдрому Рея).

Биохимия и генетика

ДКАД (трифункциональный белок митохондрий, локус 2р23) катализирует в митохондриях р-окисление жирных кислот и характеризуется ферментативной активностью ДКАД (КФ 1.1.1.211), еноил-КоА гидратазы (КФ 4.2.1.17) и 3-кетоацил-КоА тиолазы

Гетерокомплекс ДКАД состоит из 4 а- (*600890, 2р23, ген МТРА, не менее 5 дефектных аллелей гена HADHA) и 4 р-субъединиц (*143450, не менее 6 дефектных аллелей гена HADHB). Проявления заболевания многообразны

Синдром внезапной смерти младенца

Патология печени (вплоть до фульминантного некроза)

Кардиомиопатия

Миопатия

Эпизоды миоглобинурии

Эпизоды острой гипогликемии

Лабораторно: гипогликемия, увеличение активности ферментов печени,лактатацидурия.

 

Синоним.

Недостаточность митохондриального трифункционального белка

 

См. также

Адренолейкодистрофия, Дефекты ацил-КоА дегидроге-наз. Синдром внезапной смерти младенца, Синдром Рея, Кардио-миопатии наследственные разные

Сокращения. ДКАД - длинноцепочечная гидроксиацил-КоА деги-дрогеназа (omLCHAD - Long Chain 3-Hydroxyl-CoA Dehydrogenase) МКБ. ESS.9 Нарушение обмена веществ неуточнённое MIM. 143450, 600890 Недостаточность длинноцепочечной 3-гид-роксиацил-КоА дегидрогеназы

 

Примечания

Недостаточность ДКАД у детей может быть связана с патологией у матери во время беременности (синдром острого жирового гепатоза при беременности, артериальные гипертёнзии при беременности, увеличение активности ферментов печени, неукротимая рвота, HELLP-синдром)

HELLP-синдром (от Hemolysis, Elevated Liver enzyme values, and Low Platelet counts; гемолиз, увеличение активности ферментов печени, уменьшенное число тромбоцитов), причина неизвестна.

 

Литература.

Isaacs J et al: Maternal acute Fatty liver of pregnancy associated with fetal trifunctional protein deficiency: molecular characterization of a novel maternal mutant allele. Pediat. Res. 40: 393-398, 1996; Miyajima H et al: Mitochondrial trifunctional protein deficiency associated with recurrent myoglobinuria in adolescence. Neurology 49: 833-837, 1997; Orii KE et al: Genomic and mutational analysis of the mitochondrial trifunctionai protein beta-subunit (HADHB) gene in patients with trifunctional protein deficiency. Hum. Molec. Genet. 6 1215-1224, 1997; Yang B-Z et al: The genes for the alpha and beta subunits of the mitochondrial trifunctional protein are both located in the same region on human chromosome 2p23. Genomics 37: 141-143, 1996

Лечение. Russian Edition All Amazon* UK* DE* FR* JP* CA* CN* IT* ES* IN* BR* MX
Search health beauty All Ebay* AU* AT* BE* CA* FR* DE* IN* IE* IT* MY* NL* PL* SG* ES* CH* UK*


$10.23
End Date: Thursday Feb-28-2019 19:08:22 PST
Buy It Now for only: $10.23
|
US Posture Corrector Support Magnetic Back Shoulder Brace Belt For Men Women SFC


$10.99
End Date: Thursday Mar-7-2019 4:36:14 PST
Buy It Now for only: $10.99
|
(5 Pairs) Copper Compression Socks 20-30mmHg Graduated Support Mens Womens S-XXL


$9.99
End Date: Sunday Mar-17-2019 0:48:15 PDT
Buy It Now for only: $9.99
|
Adjustable Posture Corrector Back Shoulder Support Correct Brace Belt Men Women


$6.64
End Date: Friday Mar-1-2019 15:11:47 PST
Buy It Now for only: $6.64
|
US Posture Corrector Support Magnetic Back Shoulder Brace Belt For Men Women SFC


$10.77
End Date: Thursday Feb-28-2019 19:48:15 PST
Buy It Now for only: $10.77
|
Magnetic Therapy Posture Corrector Body Back Pain Brace Shoulder Support Belt US


$6.91
End Date: Thursday Mar-14-2019 16:11:27 PDT
Buy It Now for only: $6.91
|
Pick Up Tool Reacher Grabber Folding 32" inch long With Gripper Lock stick New


$13.99
End Date: Sunday Mar-3-2019 13:30:07 PST
Buy It Now for only: $13.99
|
4 Pairs Compression 20-30mmHg Support Socks Relief Miracle Calf Men's Women's


$11.99
End Date: Thursday Feb-21-2019 8:55:38 PST
Buy It Now for only: $11.99
|
Поиск товаров «Озон» Медицинская литература
 
М. В. Оганян, В. С. Оганян Экологическая медицина. Путь будущей цивилизации (+ CD-ROM)
Экологическая медицина. Путь будущей цивилизации (+ CD-ROM)
Эта книга адресована людям всех возрастов, всех национальностей, специальностей, любого социального и политического статуса. Она написана для ликвидации неосведомленности и заблуждений в области медицины. Ведь медицина - это не только специальность, а, прежде всего, человеческое знание самого себя, позволяющее адаптировать свою жизнь и жизнь своих детей к биоритмам земной Природы и Космоса. Это знание помогает правильно ориентироваться в социуме и Природе, быть счастливым и здоровым, а в случае болезни понимать ее закономерности и исправлять нарушенное равновесие.
Книга дает основные сведения и понятия о том, что такое здоровье и болезнь, в чем кроются причины самых различных недугов, как можно их предотвратить, ликвидировав эти причины. "Ваше здоровье - в ваших руках!" - и это так на самом деле. Умейте быть здоровыми и не зависеть от врачей, лекарств и аптек!...

Цена:
869 руб

Сара Хепола Трезвый дневник. Что стало с той, которая выпивала по 1000 бутылок в год
Трезвый дневник. Что стало с той, которая выпивала по 1000 бутылок в год
Для Сары алкоголь был "бензином для приключений". Она проводила вечера на коктейльных вечеринках и в темных барах, где с гордостью оставалась до последнего звонка. Пьянство она воспринимала, как свободу, а себя считала сильной, просвещенной женщиной двадцать первого века. Но всему есть цена. И Сара дошла до той черты, за которой зияла бездна. Ей нужна была веская причина, чтобы начать новую жизнь, перестать заниматься саморазрушением и попытаться спасти себя. Отказавшись от алкоголя, она обнаруживает в себе человека, которого упорно хоронила с 13-летнего возраста, и этот человек на ее удивление оказался сильным и стойким, точно знающим, чего он хочет и как этого достичь. Эта вдохновляющая книга о надежде, радости, прощении и принятии себя поможет вам разобраться в себе и наконец-то начать то, что вы, возможно, давно откладывали.

Бестселлер NEW YORK TIMES! "Прочтите эту книгу... Она заставит вас плакать, но также заставит вас смеяться вслух...". A TOUR DE FORCE ' Huffington Post

Сара Хепола - журналист, публикуется в таких газетах и журналах, как New York Times, The New Republic, Glamour, The Guardian, The Morning News и Salon. Алкоголь - лучшая заправка для поиска ярких приключений. Автор книги, Сара Хепола, следовала этой теории целых 25 лет. Она проводила 3-4 вечера в неделю на коктейльных вечеринках, в темных барах, где с гордостью оставалась до последнего звонка. Выпивка давала ей свободу и уверенность в себе, все это ее устраивало. Ведь она сильная и просвещенная женщина 21 века. Но всему есть цена… Эта история о том, как современная женщина создает сама свой сюжетный поворот - трезвую жизнь, которую и вовсе не хотела долгие годы. Отказавшись от алкоголя, Сара находит в себе человека, которого упорно хоронила с 13-летнего возраста. И этот человек на ее удивление оказался сильным и стойким, точно знающим то, чего он хочет и как этого достичь.

...

Цена:
309 руб

Евгений Лебедев Практика лечения болезней. Схемы лечения
Практика лечения болезней. Схемы лечения
Изложение причин возникновения хронических и онкологических заболеваний с точки зрения Апостольской Православной Церкви. Советы, позволяющие избавиться от причин, вызывающих болезни.

"Лекарство, которым побеждают рак, - очень легкое, и врачи с ним "общаются" ежедневно, и оно пред их глазами: как - по благодати Божией - и я его знаю. Бог, однако, не открывает его, потому, что в последние времена из-за этой болезни наполнится рай..."

Старец Порфирий, Греция, г. Афон

...

Цена:
90 руб

Терри А. Браун Геномы Genomes
Геномы
Предлагаемая книга является первым наиболее полным и авторитетным руководством по интенсивно развивающейся области науки - молекулярной генетике, аналогов которому в мировой научной литературе нет. Издание охватывает молекулярную генетику от самых основ до экпрессии генома и молекулярной филогении. Изложение сопровождается огромным количеством цветных рисунков, в конце каждой главы приводятся задачи и вопросы, а также библиографический список.

Книга предназначена для студентов, аспирантов и исследователей в области молекулярной биологии, генетики и биоинформатики, а также всех специалистов, работающих в смежных с биологией и медициной областях....

Цена:
2807 руб

Евгений Шереметьев Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
На страницах данной книги автор предлагает разобраться в причинах, которые приводят к "кризису здоровья" и перейти к здоровому образу жизни (ЗОЖ), чтобы прекрасно себя чувствовать, быть бодрым телом и сильным духом долгожителем. И добиться этого можно, следуя многовековой и успешной практике нетрадиционной медицины.
Особое внимание Евгений Шереметьев уделяет проверенной на личном опыте системе очищения организма от шлаков и токсинов (по П.С.Бреггу). В комплексе с правильным питанием эта методика очищения и голодания способна совершить настоящее чудо с любым, даже самым запущенным и больным организмом.
Автор затрагивает такие актуальные темы, как лишний вес, остеохондроз, астма, сердечные заболевания, лечение бесплодия и подготовка к беременности, планирование пола будущего ребенка, и дает эффективные рецепты для оздоровления организма. В книге вы найдете также упражнения и аффирмации, которые помогут избавиться от многих недугов. Автор уверен, если ежедневно заботиться о своем здоровье и вести здоровый образ жизни - долголетие будет доступно каждому....

Цена:
226 руб

Поль Брэгг, Патриция Брэгг Чудо-вода Bragg Water: The Shocking Truth That Can Save Your Life!
Чудо-вода
Авторы описывают серьезные и опасные последствия употребления обычной питьевой воды, перенасыщенной смертоносными отходами химической промышленности, вредными токсичными фторидами и неорганическими минералами.
Данная книга послужит источником позитивного и практичного просветления для каждого, кто заинтересован в восстановлении и сохранении здоровья. Вы узнаете, как можно стать здоровым, счастливым и молодым - и увеличить срок своей полноценной энергичной жизни!

Для широкого круга читателей....

Цена:
192 руб

Н. И. Фадеева Мифы о сахаре. Как заблуждения убивают нас
Мифы о сахаре. Как заблуждения убивают нас
Многие считают, что употребляют в день ровно столько сахара, сколько положили в чай или кофе. Но не все знают, что сахар содержится практически во всех продуктах питания. А вы знаете, сколько сахара попадает в организм, когда вы съедаете яблоко или выпиваете йогурт? Уверены, что коричневый сахар полезнее белого?
Узнайте, какие заблуждения на самом деле усложняют нам жизнь и вредят здоровью. Быть может, слухи о вреде сахара сильно преувеличены и не стоит отказывать себе в сладких удовольствиях?...

Цена:
308 руб

Б. Киржнер, А. Зотиков Шведский массаж. Полный курс (+ DVD-ROM)
Шведский массаж. Полный курс (+ DVD-ROM)
Книга Б.Киржнера и А.Зотикова - результат многолетней работы в технике шведского массажа по системе П.Х.Линга. Этот вид массажной техники направлен на глубокое расслабление, снятие напряжения и стресса. Шведский релакс-массаж - это прекрасная оздоровительная процедура, быстро снимающая усталость и восстанавливающая работоспособность, предупреждающая переутомление, создающая хорошее настроение; это не только удовольствие, но и весьма эффективный метод лечения и профилактики многих заболеваний. Приемы, выполняемые массажистом, состоят из нескольких фаз и различаются между собой по силе нажатия на тело пациента: сильное нажатие чередуется с легкими прикосновениями. Это создает ощущение легкости и расслабленности. Авторы предлагают собственный подход к данному виду массажа, дополнив его новыми наработками и приемами.
Шведский релакс-массаж, описанный в этой книге, включает в себя базовую часть (пошаговое выполнение основных и вспомогательных приемов), массаж отдельных частей тела, массаж сосудисто-нервных пучков и специальные приемы работы с мышцами и суставами.
Представленный на DVD мастеркласс по шведскому холистическому массажу (от английского holistic - "цельный, целостный", разработанный по системе П.Х.Линга Тови Браунинг) позволит начинающим массажистам быстро и правильно освоить основы этого вида массажа.

Данное руководство станет прекрасным помощником для массажистов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, инструкторов ЛФК....

Цена:
346 руб

Ильчи Ли Исцеление чакр Healing Chakras
Исцеление чакр
Книга представляет собой полное иллюстрированное руководство по чакорной системе человека, основанное на популярном во всем мире тренинге Ильчи Ли "Исцеление чакр". Впитав всю мудрость корейской философии синсундо ("божественный путь , насчитывающей более 10 000 лет, оно предлагает уникальный и высокоэффективный подход к развитию и оздоровлению чакр.

Для широкого круга читателей....

Цена:
295 руб

Н. М. Амосов Энциклопедия Амосова. Алгоритм здоровья
Энциклопедия Амосова. Алгоритм здоровья
Назначение этой книги - ознакомить читателя с результатами исследований, раздумий, сомнений и разочарований автора в отношении того, как в наше время можно сохранить здоровье, замедлить процессы старения, сберечь бодрость и силу духа. Н.М. Амосов, видный ученый и известный хирург, убедительно разъясняет, что в большинстве болезней виноваты не природа, не общество, а сам человек. В этой книге вы найдете ответы на вопросы: почему мы болеем, что такое здоровье и как можно сохранить его на долгие годы благодаря здоровому образу жизни и двигательной активности, в том числе и физической культуре.
Однако, осмысливая свой жизненный опыт, автор ведет здесь разговор не только о здоровье, но и о человеческом и искусственном интеллекте, об отношениях между личностью и обществом, и даже предлагает свой прогноз будущего. Академик Амосов всегда шел к истине собственным путем, полагаясь на свой разум и оптимизм, долг врача и гражданина, огромную любовь к людям.
Несомненно, эта книга станет для вас надежным помощником и советчиком, как в отношении здоровья, душевного и физического, так и в отношении многих иных аспектов жизни.
...

Цена:
1629 руб

AthleticMed магазин спортивной медицины по низким ценам!
2007 Copyright © Health-News.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания Медицинская энциклопедия. Медицинские сайты. Медицинские центры. Новости медицины, лечение болезней, симптомы болезней, лекарства в аптеках, поиск лекарств, народная медицина. Аптеки и магазины товаров для здоровья и ухода за телом. Пользовательское соглашение использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт. | Партнёрская программа для магазинов. | Скрипты Nevius. | Продвижение медицинских сайтов. | Хостинг Valuehost.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Яндекс.Метрика