История болезни человека
ведение беременной
Врачебный осмотр

Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.

Пельвиметрия

Размеры большого таза

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см)

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28-29 см)

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см)

Conjugata extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см)

Размеры малого таза

Диагональная конъюгата - расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5-13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим

Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) - расстояние от внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком Ц и началом среднего крестцового гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ превышает по длине горизонтальную.

Исследование органов малого таза

Влагалище и шейка матки

Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна циа-нотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность четырёх признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая)

Выделения 1- Норма - умеренное количество слизистых выделений

Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища - признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе

Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности.

Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка. t Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют четыре приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда)

Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки

Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых, поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода

Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования

Четвёртый приём - дополнение и продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.

Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед, а акушерским стетоскопом - в 18-20 нед беременности.

УЗИ в реальном масштабе времени

С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1 500-2 000 ME/мл или через 5-6 нед от даты начала последней менструации

Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5 000-6 000 МЕ/мл или через 6-7 нед от начала последней менструации (с 4-5 нед беременности).

Лабораторные тесты:

Первичное обследование

Нb и Ht

Анализ мочи на содержание белка и глюкозы

Определение группы крови и Rh-фактора

Влагалищный мазок

AT к Rh-фактору

Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-Ar

Цитология шейки матки

Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови - содержание В-субъединицы ХГТ.

Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.п.)

Посев мочи

Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии

Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4 000 г)

Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов

Кожные пробы на туберкулёз.

а-Фетопротеин (АФП)

Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности), может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки

Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна.

> Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 нед проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение АФП, ХГТ и эстриола (т.н. тройной скрининговый тест). В 60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.

В III триместре беременности повторяют следующие исследования

Нb и Ht

Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28-32 нед беременности)

Профилактическое назначение Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен

Исследование влагалищного мазка. Амбулаторные посещения

Частота

Неосложнённая беременность. В первые 20 нед женщину необходимо осматривать каждые 4 нед, до 30 нед - каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов

Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов.

Наблюдение

Беременная:

АД с отметкой о любых изменениях

Масса тела с отметкой о любых изменениях

Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия

Высота стояния дна матки над лобковым симфизом

Влагалищный осмотр проводят только в стационаре

Плод:

ЧСС

Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике)

Количество амниотической жидкости

Двигательная активность плода

Предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние сроки беременности)

Биофизический профиль плода.

Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов

Кровотечение из влагалища

Отёк лица и пальцев

Сильная или продолжительная головная боль

Затуманивание зрения

Боли в животе

Постоянная рвота

Озноб или лихорадка

Дизурия

Истечение жидкости из влагалища. Режим беременной

Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в гигиенической гимнастике при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертёнзией, угрозе преждевременных родов и многоплодной беременности.

Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита.

Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.

Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, например разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2-3 мес беременности.

Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г), перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности.

Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.

Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В первый триместр беременности ЛС применяют лишь по жизненным показаниям

Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод (например, диэтилстиль-бэстрол)

Аспирин оказывает неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение аспирина, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано

Гидантоин (дифенин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром плода)

Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть)

Возможно тератогенное влияние ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и сердца), особенно при применении I триместре

Тетрациклин вызывает образование тёмных пигментных пятен на поверхности зубов ребёнка

Варфарин (кумадин) приводит к кровотечениям и патологии органов зрения (варфариновый синдром плода)

Другие ЛС, способные оказать эмбриотокси-ческое или тератогенное действие: цитостатики (например, метотрексат, циклофосфамид, винкристин). противоопухолевые антибиотики (актиномицин, рубомицин), иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т.д. Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9-13,6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком; если прибавка в массе тела составляет менее 4,5 кг к сроку 20 нед, то рацион следует пересмотреть.

Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2 400 ккал/день.

Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям, происходящим во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1,3 г/кг/сут, у юной - 1,5 г/кг/сут. Большая часть - белки животного происхождения, содержащие достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу.

Углеводы. Потребность - 350-400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.

Жиры - потребность 85-100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е.

Минеральные вещества

Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей крови во время менструаций (в России около 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное количество железа необходимо как для плода, так и для увеличенного объёма крови беременной. Для образования Нb плод использует ресурсы организма беременной - железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. В последнем триместре беременности до 200-400 мг железа превращается в плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое количество железа составляет 30-60 мг ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах

Кальций. Рекомендуемое потребление кальция - 1 200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить 1,14л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники - творог и молочная пища, включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) - классический симптом дефицита кальция у беременной

Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к. прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности.

Витамины

Фолиевая кислота. Суточная потребность -800 мкг. Ежедневно к пище необходимо добавлять 1 мг фоли-евой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертёнзию во время беременности, аномалии плода (например, дефекты нервной трубки)

Витамин В|2 содержится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание витамина В12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках)

Витамин ?. ?уточная доза - 80 мг. Большие дозы (1 г и более) витамина С, принимаемые для профилактики обычной простуды, могут оказывать вредное воздействие на плод.

 

См. также

Беременность многоплодная. Беременность переношенная, Беременность эктопическая. Гестозы, Гипертензия артериальная при беременности, Роды физиологические

МКБ

Z32 Обследование и тесты для установления беременности

Z32.0 Беременность, (ещё) не подтверждённая

Z32.1 Беременность подтверждённая

Z.33 Состояние, свойственное беременности

Search Results from eBay

Ведение огня из укрытия. L'Album militaire. Livraison №2. Infanterie. Serviсe
$21.08
End Date: May-28 05:36
Buy It Now for only: US $21.08
Buy it now |
Search Results from «Озон» Медицинская литература
 
А.А. Пономаренко, С.В. Лавриненко Измени свой биологический возраст. Back to 25
Измени свой биологический возраст. Back to 25
"Таблетка молодости", к сожалению, все еще не изобретена, но мечта любой Женщины - быть всегда красивой, бодрой, полной сил… и на несколько лет моложе, чем по паспорту, - оказывается, может стать реальной.
Перед вами необыкновенная книга, которая действительно позволит Вам уменьшить свой биологический возраст. Авторы книги, квалифицированные психолог и врач, уверены: молодость - это не количество лет, а здоровье не уходит с возрастом! В 40, 50 или 60 лет у вас появляются новые преимущества для того, чтобы обрести второе дыхание.
5 конкретных правил, предложенных специалистами, позволят мгновенно запустить механизмы омоложения, хорошего самочувствия и уверенности в себе. Вы сможете посчитать свой фактический возраст, пройти тест на долголетие, узнать возможности anti-aging медицины и дать обратный ход Большим Биологическим часам.
Книга даст необходимую информацию и станет отправной точкой, чтобы расправить плечи и жить так, как вы даже не мечтали....

Цена:
183 руб

Элен Лурье Правила Луны на каждый день
Правила Луны на каждый день
Энергия лунных дней влияет на состав формулы крови человека и на все органы. Именно на них направлена энергия конкретного лунного дня. Она может как восстановить работу органа, так и разрушить его, если используется неверно или не по назначению. Тогда возникают болезни, причины которых скрыты в неправильной циркуляции энергии или ее блокировании в больном органе.
В книге Элен Лурье дает рекомендации по оздоровлению в зависимости от лунного цикла и практичные советы по многим вопросам:
- энергия каждого лунного дня, благоприятные и неблагоприятные действия в этот день;
- оздоровление в зависимости от лунного цикла, когда лучше планировать операции или лечение органов, как ухаживать за волосами, кожей, когда удалять бородавки и лечить зубы, как очистить организм и правильно применять диеты;
- когда и какие овощные культуры высаживать в зависимости от лунного цикла;
- дни, в которые стоит подрезать и удобрять растения, когда лучше консервировать продукты;
- загадочные свойства камней и минералов и их влияние на человека.
Осознанное соблюдение лунных правил дает возможность каждому из нас прожить полноценную здоровую и счастливую жизнь.

...

Цена:
161 руб

Сергей Бубновский Болят колени. Что делать?
Болят колени. Что делать?
Страдания человека, утратившего способность без боли сгибать ногу в коленном суставе, - безмерны. Попытки хирургов по замене связок и самого сустава, удаление менисков приводят лишь к временным результатам.
Благодаря реабилитации по авторской методике доктора Бубновского пациенты после травм коленей и сложных операций выигрывают золотые медали на Олимпийских играх, Чемпионатах Европы и мира, а люди, далекие от спорта, даже после 70-ти, забывают про костыли и перестают хромать!
В книге обсуждаются мифы и заблуждения, связанные с лечением колена, подробно описано лечение артритов и артрозов коленного сустава, восстановление после травмы и операций, даны специально разработанные автором упражнения.

Лидер продаж! В книге "Болят колени. Что делать?" доктор Бубновский подробно описал лечение артритов и артрозов коленного сустава, восстановление после травмы и операций, также даны специально разработанные автором упражнения....

Цена:
141 руб

Рэй Риццо Цигун, йога и пилатес. Идеальное сочетание Weightlessness: A Synthesis of Yoga, Pilates and Chi Kung
Цигун, йога и пилатес. Идеальное сочетание
Предлагаемые в книге упражнения фокусируются на сущности движения и направлены на одновременное развитие силы, гибкости, сознания, координации и многих других качеств. Их можно выполнять ежедневно, в домашних условиях и с минимальным уровнем подготовки.

Для широкого круга читателей....

Цена:
262 руб

Александр Мясников Вектор страха. Как перестать бояться рака и защититься от него
Вектор страха. Как перестать бояться рака и защититься от него
О некоторых темах не принято говорить вслух. О них не хочется думать. Но факты упорно твердят, что онкология уже заняла 3-е место в статистике смертности. Эти же факты утверждают, что 92% общих факторов риска находятся в нашей власти и их можно уменьшить или полностью исключить. Мы все разные, разного пола, с разной наследственностью, поэтому доктор Мясников дает детальную информацию по защите от каждого возможного вида рака. Доктор Мясников - не онколог, он врач общей практики, поэтому не ставит целью описать заболевания, но доносит мысль, что большинство видов рака можно предотвратить. В книге описываны 11 принципов, как именно это сделать каждому из нас....

Цена:
275 руб

В. И. Павлов Волновая Форма Человека. Исцеление с помощью мыслеформ. Волновая медицина
Волновая Форма Человека. Исцеление с помощью мыслеформ. Волновая медицина
Перед вами четвертая книга В.И.Павлова, написанная по результатам практической работы по исцелению Человека. В ней рассмотрен другой взгляд на Человека: с позиций Волновой Медицины. Предложенные методики радиэстезической диагностики позволяют выявить причины, вызывающие некомфортное состояние Человека по его 13-тое предыдущее воплощение, по 100-е, и даже по его изначальное предыдущее воплощение на планете Земля. Автор отказался от подхода по устранению выявленных причин заболеваний методом их аннигиляции (полным разрушением), а перешел на подход по их устранению через трансмутацию, трансформацию, преобразование, нейтрализацию и т.д. В книге автором предложена система диагностики здоровья Человека с помощью радиэстезии (биолокации) с использованием обращения к подсознанию, Сознанию, Высшему Я Подобия Единому Богу Человека, через обращение к Фокусной Точке Целостности Реальности Объединенного Человечества и к Волновой Форме Магнитной Ауры Книги Знания от Мевланы, по разработанным автором диаграммам.
Впервые в практике Целительства предложена работа по устранению выявленных причин заболеваний с помощью мыслеформ с включением в их формирование разных видов Сознания Космоса (энергий, информации, Тонких материй), Светов, Цветов, Звуков Космоса и других Источников Энергий Космоса.
Разработаны методики восстановления здоровья Целителя, защиты его от воздействия негативных сил Земли и Космоса, а также методы быстрого восстановления затраченного на исцеление жизненного потенциала Целителя.

Книга издается в авторской редакции....

Цена:
1419 руб

Владимир Спиричев Что могут витамины. Парадоксы правильного питания
Что могут витамины. Парадоксы правильного питания
Что такое витамины? Лекарства, которые продают в аптеке, или необходимые пищевые вещества? Какова роль витаминов в организме и сколько их нужно человеку? Почему витаминов не хватает? И главное - что делать, чтобы обеспечить себя этими жизненно важными биологически активными веществами, и как питаться правильно? На эти и многие другие "народные" вопросы даются ответы в книге, написанной многолетним руководителем лаборатории витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, заслуженным деятелем науки, профессором В.Б.Спиричевым....

Цена:
242 руб

Терри А. Браун Геномы Genomes
Геномы
Предлагаемая книга является первым наиболее полным и авторитетным руководством по интенсивно развивающейся области науки - молекулярной генетике, аналогов которому в мировой научной литературе нет. Издание охватывает молекулярную генетику от самых основ до экпрессии генома и молекулярной филогении. Изложение сопровождается огромным количеством цветных рисунков, в конце каждой главы приводятся задачи и вопросы, а также библиографический список.

Книга предназначена для студентов, аспирантов и исследователей в области молекулярной биологии, генетики и биоинформатики, а также всех специалистов, работающих в смежных с биологией и медициной областях....

Цена:
2719 руб

Евгений Шереметьев Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
Сам себе доктор. Здоровье и долголетие доступно каждому
На страницах данной книги автор предлагает разобраться в причинах, которые приводят к "кризису здоровья" и перейти к здоровому образу жизни (ЗОЖ), чтобы прекрасно себя чувствовать, быть бодрым телом и сильным духом долгожителем. И добиться этого можно, следуя многовековой и успешной практике нетрадиционной медицины.
Особое внимание Евгений Шереметьев уделяет проверенной на личном опыте системе очищения организма от шлаков и токсинов (по П.С.Бреггу). В комплексе с правильным питанием эта методика очищения и голодания способна совершить настоящее чудо с любым, даже самым запущенным и больным организмом.
Автор затрагивает такие актуальные темы, как лишний вес, остеохондроз, астма, сердечные заболевания, лечение бесплодия и подготовка к беременности, планирование пола будущего ребенка, и дает эффективные рецепты для оздоровления организма. В книге вы найдете также упражнения и аффирмации, которые помогут избавиться от многих недугов. Автор уверен, если ежедневно заботиться о своем здоровье и вести здоровый образ жизни - долголетие будет доступно каждому....

Цена:
229 руб

Джина Колата Грипп. В поисках смертельного вируса
Грипп. В поисках смертельного вируса
Какая болезнь самая смертоносная?
Чума? Холера? Тиф? Рак? СПИД?
Грипп!
Ученые утверждают: именно гриппу принадлежит "абсолютный рекорд" по убийственной силе. Более того - ни одна война в истории человечества, включая Вторую мировую, не способна сравниться с этим вирусом по числу жертв.
Когда в 1918 году эпидемия "испанки" унесла жизни почти 100 миллионов человек, многие сочли это началом Апокалипсиса.
Что же современные ученые могут противопоставить вирусу-убийце? И главное - есть ли у нас шанс уцелеть при следующей пандемии?...

Цена:
210 руб

Исцеляющие сеансы, Дюсупов
2007 Copyright © Health-News.ru Мобильная Версия v.2015 | PeterLife и компания
использование материалов сайта разрешено с активной ссылкой на сайт
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Яндекс.Метрика