Этиология
Пернициозная анемия
Фундальный гастрит (тип А)
AT к париетальным клеткам желудка
Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла)
Другие В|2-дефицитные анемии
Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12
Гастрэктомия
Синдром приводящей петли
Инвазия ленте-цом широким
Синдром мальабсорбции
Хронический панкреатит
Хронический алкоголизм
ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии
Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12
Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р)
Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия
Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4. Патоморфология
Костный мозг - мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы
Желудок - фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм
Спинной мозг - дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)
Дегенерация периферических нервов. Клиническая картина определяется дефицитом витамина В|2
Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.)
Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы)
Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба)
Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция)
Со стороны ЖКТ - атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия
Кожа - гиперпигментация, пурпура, витилиго. Возрастные особенности
Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых
Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет
У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. Сопутствующая патология
Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет)
Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность
Железодефицитная анемия
Агаммаглобулинемия
Спру тропическая
Болезнь Крона
Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки.
Лабораторные исследования
Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено
Содержание витамина В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл)
Увеличение ферритина в сыворотке крови
Ахлоргидрия
Гипергастринемия
При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6
AT к внутреннему фактору Касла
AT к париетальным клеткам
Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции
Уменьшение содержания гаптоглобина
Увеличение активности ЛДГ. Состояния, влияющие на результаты исследований
Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы:
холодовые агглютинины
гипергликемия
выраженный лейкоцитоз
Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния:
миелопролиферативные заболевания
заболевания печени
Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов:
множественная миелома
приём пероральных контрацептивов
беременность
недостаточность фолиевой кислоты
недостаточность транскобаламина И. Специальные исследования
Проба Шиллинга - уменьшенное поглощение витамина В12
Пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз
Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах)
Миелодисплазии
Неврологические нарушения
Дисфункция печени
Гипотиреоз
Гемолитические или постгеморрагические анемии
Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин).
Лечение:
Тактика ведения
Лечение необходимо проводить пожизненно
Режим амбулаторный
Ежемесячное введение витамина В|2
Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям
Диета с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.
Осложнение лечения - гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения).
Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.
См. также
Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2
Синонимы
Злокачественная анемия
Аддисона-Бйрмера болезнь
Вйрмера болезнь МКБ. D51 Витамин-В12-дефицитная анемия
Литература.
Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with
proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323,
1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada
Haemal. 30: 1-7, 1963
